Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Burhin Susanto

    Diunggah oleh

    Raysyah Rahma Dhani Hasibuan
    6 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    BURHIN SUSANTO

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Burhin Susanto

    Diunggah oleh

    Raysyah Rahma Dhani Hasibuan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-KU2NTWH1

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 06-07-2021
    No. Tiket : P-KU2NTWH1
    NIK : 1213060508820004
    Nama Sasaran : BUHRIN SUSANTO
    Tanggal Lahir : 05-08-1982
    Faskes : SIHEPENG - 02190102
    Alamat : SIBARUANG KEC. SIABU KAB. MANDAILING NATAL

    No. Handphone : 085762385030


    Kelompok Penerima : MASYARAKAT UMUM
    Profesi : MASYARAKAT UMUM

    Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data yang
    sebenarnya.
    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    PEBRIANI HARAHAP BUHRIN SUSANTO

    06/07/2021 15:12:47 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai