PENGELOLAAN

DIABETES MELITUS
SESUAI STANDAR
Disajikan pada:
TOT PELAYANAN TERPADU PTM (PANDU)
Latar belakang dan fakta
 TRANSISI EPIDEMIOLOGI
• Kematian akibat penyakit tidak menular semakin meningkat
• Tren ini kemungkinan akan berlanjut seiring dengan perubahan perilaku hidup (pola
makan dengan gizi tidak seimbang, kurang aktifitas fisik, merokok, dll)

Saat ini PTM menjadi Beban Penyakit Utama

1990 2000 2010 2015

Cedera Cedera Cedera Cedera
7% 9% 13%
8%
Penyakit Penyakit
Penyakit Menular Menular
Menular 33% 30%
Penyakit
43% Penyakit
Penyakit Tidak
Menular Menular Tidak
37% Penyakit Menular
56% 57%
Tidak Penyakit
Menular Tidak
49% Menular
58%

Keterangan: Pengukuran beban penyakit dengan Disability-adjusted Life Years (DALYs)  hilangnya hidup dalam tahun akibat
kesakitan dan kematian prematur
Sumber : Double Burden of Diseases & WHO NCD Country Profiles (2014)
 PERUBAHAN BEBAN PENYAKIT
• Tahun 1990: penyakit menular (ISPA, TB, Diare, dll) menjadi penyebab kematian & kesakitan terbesar
• Sejak Tahun 2010: PTM menjadi penyebab terbesar kematian & kecacatan (stroke, kecelakaan, jantung, kanker,
diabetes)
• Tanpa upaya kuat, tren peningkatan PTM ke depan masih terjadi

Peringkat Tahun 1990 Tahun 2010 Tahun 2015

1 ISPA 1 Stroke 1 Stroke
2 Tuberkulosis 2 Tuberkulosis 2 Kecelakaan Lalin
3 Diare 3 Kecelakaan Lalin 3 Jantung Iskemik
4 Stroke 4 Diare 4 Kanker
5 Kecelakaan Lalin 5 Jantung Iskemik 5 Diabetes Melitus
6 Komplikasi Kelahiran 6 Diabetes Melitus 6 Tuberkulosis

7 Anemia Gizi Besi 7 Low Back Pain 7 ISPA

8 Malaria 9 ISPA 8 Depresi
13 Jantung Iskemik 12 Komplikasi Kelahiran 9 Asfiksia dan Trauma Kelahiran

16 Diabetes Melitus 26 Malaria 10 Penyakit Paru Obstruksi Kronis

Sumber data: Global burden of diseases (2010) dan Health Sector Review (2014)
 BEBAN EKONOMI NEGARA AKIBAT PENYAKIT
KATASTROPIK
7,000 8,000

Biaya (dalam Milyar Rupiah)

6,000 7,000

6,000
5,000
Beban penyakit katastropik termasuk Penyakit
Kasus (dalam ribuan)

Tidak Menular yang ditanggung oleh JKN 5,000

4,000
tahun 2014-2015.
4,000
3,000
3,000

2,000
2,000

1,000 1,000

- JANTUNG GAGAL GINJAL KANKER STROKE THALASSEMIA SIROSIS HEPATIS LEUKEMIA HEMOFILIA
-
DOMINASI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
OLEH PENYAKIT KRONIS KATASTROPIK
JKN TAHUN 2015 Sebanyak 23,90% biaya
pelayanan kesehatan tahun
2015 dihabiskan untuk
membiayai penyakit
Katastropik, yang terdiri dari
1. Penyakit Jantung
2. Gagal Ginjal Kronik
3. Kanker
4. Leukemia
5. Stroke
6. Thalasemia
7. Sirosis Hepatis
8.Haemofilia
SUSTAINABLE DEVELOPMENT GOALS
Target 3.4  1/3 relative reduction on premature morlaity
due to NCD in 2030

7
 Target Global PTM Penurunan
Penurunan
Polusi
Polusi
Rumah
Rumah
Penurunan
Penurunan Tangga
Tangga Ketersediaan
Ketersediaan
*Obat essensial PTM sudah
Konsumsi masuk Fornas & E Catalog
Konsumsi 50% Pengobatan
Pengobatan
Alkohol
Alkohol 50% *Masalah terkait
Esensial
Esensial dan
dan ketersediaan
10%
10% Teknologi
Teknologi
PTM
PTM 80%
80%
Angka nasional Cakupan
Penurunan Cakupan
26,1 Penurunan Terapi
Terapi
Kurang
Kurang 25% Penurunan Farmakologis
Farmakologis
aktifitas
aktifitas
Kematian Akibat PTM dan
dan
Fisik
Fisik 10%
10% Konseling
Konseling
hingga tahun 2025 50%
50%

Penurunan
Penurunan *Angka Prev DM 6,9%
Asupan
Asupan Peningkatan
Peningkatan *Angka obesitas 15,4%
Garam
Garam Diabetes/
Diabetes/
Obesitas
Obesitas
30%
30%
0%
0%
Penurunan
Penurunan Penurunan
Penurunan
Faktor Risiko Konsumsi
Konsumsi Tekanan
Tekanan
Sistem Respon Nasional Tembakau
Tembakau Darah
Darah Angka nasional 25,8%
Target Regional 30%
30% Tinggi
Tinggi
25%
25%
ESTIMATED NUMBER OF PEOPLE WITH DIABETES WORLDWIDE
AND PER REGION IN 2015 AND 2040 (20-79 YEARS)

Prevalence of diabetes

IDF Diabetes Atlas Seventh Edition

2015
 5 millions annual deaths
KASUS DIABETES YANG Affected Over 400 million
TIDAK TERDETEKSI DI
DUNIA
adults

BEBAN
MASALAH
DIABETES
DI DUNIA

More than USD 670

Billions of health Expenditure
 NEGARA/
WILAYAH
DENGAN KASUS
DIABETES
TERBANYAK

IDF ATLAS 7thn Edition, 2015

 Diabetes is developing much faster than anticipated in Indonesia…

RISKESDAS Survey 2013 (pre-JKN)

Diagnosed people with Undiagnosed people with Total people with diabetes Total people with IFT**
Diabetes (T2DM) Diabetes (T2DM) (T2DM)

2.1% 4.8% 6.9% 36.6%

69,6% Undiagnosed
Source:
• RISKESDAS Survey2013
• ** IFT = Impaired Fasting Glucose Tolerance
SEPULUH PENYEBAB KEMATIAN UTAMA
(SEMUA UMUR) SAMPLE REGISTRATION SYSTEM (SRS)
INDONESIA, 2014
No Penyebab Kematian %
1 Stroke (I60 - I69) 21.1
2 Penyakit Jantung Koroner (I20 – I25) 12.9
3 Diabetes mellitus dengan komplikasi (E10 – E14) 6.7
4 Tuberkulosis Paru (A15 – A16) 5.7
5 Hipertensi dengan komplikasi (I11 – I13) 5.3
6 Penyakit Paru Obstruksi Kronis (J40-J47) 4.9
7 Penyakit Hati (K70 – K76) 2.7
8 Kecelakaan lalu lintas (V01– V99) 2.6
9 Pneumonia (J12 – J18) 2.1
10 Diare dan penyakit infeksi saluran pencernaan lain (A09) 1.9
FAKTOR RISIKO PERILAKU PENYEBAB TERJADINYA
PTM YG HARUS DIPERBAIKI

(93,5%) Penduduk>10 thn kurang konsumsi buah

& sayur**

(36,3%) penduduk usia>15 thn yg merokok**

Perempuan usia>10 thn (1,9%)

(26,1%) Penduduk kurang aktifitas fisik**

(4,6%) Penduduk>10 thn minum minuman

beralkohol*
Sumber: *Riskesdas 2007 & **Riskesdas 2013
 Karakteristik DM di Indonesia
Tahun 2007 - 2013

Sumber : Riskesdas 2007 Sumber : Riskesdas 2013

 Sebagian besar masyarakat tidak mengerti

Tidak
Hipertensi
74.2%
DIABETES MELITUS
Apakah Diabetes itu ?
Diabetes merupakan keadaan yang timbul
karena ketidakmampuan tubuh mengolah
karbohidrat/glukosa akibat kurangnya
jumlah insulin atau insulin tidak berfungsi
sempurna

Diabetes dikenal dengan nama Penyakit

kencing manis atau penyakit gula

“The Best Prescription is Knowledge"

 glukosa

Energi
sel

“The Best Prescription is Knowledge"

 Klasifikasi DM

Kerusakan sel β, umumnya akan menjadi

DMT1 defisiensi insulin,absolut, autoimun, idiopatik
Bervariasi, mulai dari resistensi insulin yg
DMT2 disertai defisiensi relatif sampai defek
sekresi insulin dengan resistensi insulin

Defek genetik fungsi sel β, Defek genetik

DM Tipe kerja insulin, Endokrinopati, Infeksi, Obat2an
Lain Zat kimia, Peny kelenjar eksokrin Pankreas
Intoleransi Glukosa dengan onset atau
DM pertama diketahui saat kehamilan
Gestational

Rudianto et al. Indonesian Society of Endocrinology’s Summary Article of DM National Clinical Practice Guidelines. JAFES. May 2011 26(1)
 Membedakan DMT1 dan DMT2

Tipe 1 Tipe 2
Penyebab Resistensi insulin dg
Kerusakan sel β, defiisiensi defisiensi insulin sampai
insulin absolut dengan Defek sekresi insulin
dg resistensi insulin
Usia Kapan saja >30 tahun
Berat Badan Umumnya kurus Gemuk
Onset dari
Cepat Bertahap
tanda/gejala
Gejala Hiperglikemi, ketosis Sedikit gejala klasik
Pengobatan Mungkin membutuhkan
Terapi Insulin
Insulin

ADA. Medical Management of Type 1 Diabetes. 6th Edition. 2012

 Faktor Risiko Diabetes Mellitus
Faktor risiko yang tidak dapat dikendalikan
Riwayat diabetes dalam keluarga
Umur
Jenis kelamin
Faktor risiko yang dapat dikendalikan
Kegemukan
Tekanan darah tinggi
Kadar kolesterol
Toleransi glukosa terganggu
Kurang gerak

“The Best Prescription is

Knowledge"
KRITERIA PEMERIKSAAN
KESEHATAN/SKRINING
• Seluruh usia >15 tahun, skrining: • Kolesterol 
• Riwayat Penyakit • Usia > 35
• Faktor Risiko Perilaku (kurang • Overweight/ Obesitas dan 1
aktifitas fisik, Diet tidak faktor risiko
sehat, merokok/terpapar • Gula Darah 
asap rokok, konsumsi • Usia > 40
alkohol),
• Overweght/Obesitas dan 1
• Tensi Darah,
Faktor risiko
• Fungsi mata dan telinga,
• Pemeriksaan IVA dan Sadanis
• Gangguan mental emosional
• Wanita, usia 30-49 tahun
 Gejala Klinis

DMT1 DMT2
Poliuria Salah satu dari gejala DMT1
Rasa Haus Sering terjadi infeksi
Rasa Lapar yg ekstrim Pandangan kabur
Penurunan Berat badan yg tidak Luka/ Memar lama sembuh
lazim
Kelemahan dan iritabilitas Kesemutan dan Baal di kaki / tangan
Infeksi berulang di kulit, gusi dan
kandung kemih
 Kriteria Diagnostik DMT2
• Terdapat gejala klasik diabetes + Glukosa Darah
Sewaktu (GDS) ≥ 200 mg/dL
o Glukosa darah sewaktu adalah pemeriksaan gula
darah pada suatu waktu (kapan saja) tanpa
mempertimbangkan jadwal atau waktu makan
tertentu.
atau
• Terdapat gejala klasik diabetes + Glukosa Darah
Puasa ≥ 126 mg/dL
o Puasa disini adalah tidak adanya asupan
makanan selama minimal 8 jam.

PERKENI Consensus Guidelines, 2011.

 Kriteria Diagnostik Prediabetes

Pre-Diabetes Diabetes
100 < GDP < 126 ≥ 126
140 < GDPP < 200 ≥ 200
5.7 < A1C < 6.5%* ≥ 6.5%*

PERKENI Consensus Guidelines, 2015.

 Komplikasi Pada Diabetes

Mikrovaskuler;
• Retinopati
• Nefropati
• Neuropati / Kaki Diabetes

Makrovaskuler;
• PJK
BP=blood pressure;
Daly A, Power MA. Medical Nutrition Therapy.
QOL=quality of life
• Stroke
Diabetes Mellitus and Related Disorders; Medical
Management of Type 2 Diabetes, 7th Edition.
American Diabetes Association, 2012.
The epidemiology of diabetes and
its complications

Atlas of Diabetes 3th edition

 Cataract CVA
Retinopath
y Blindness Premature coronary
artery disease (angina,
MI, CHF)

Autonomic (Gastroparesis,
Nephropathy
(renal failure) diarrhea)

Impotence

KOMPLIKASI DIABETES
Peripheral
Vascular
Disease
(amputation)

Peripheral Neuropathy
(pain, loss of sensation Atlas of Diabetes 3th edition
 5 PILAR PENGENDALIAN DM

1. Edukasi
2. Perencanaan Makan/Diet
3. Aktivitas Fisik
4. Obat-Insulin
5. Pemeriksaan Gula Darah Mandiri
Pedoman Pemberian Makan

3 J (Jadwal, Jumlah, Jenis)

1. Jadwal : 3 x makan utama
2 – 3 x makanan selingan
2. Jumlah : Volume, bahan makanan sehari,
kandungan zat gizi  sesuai
anjuran
3. Jenis : bervariasi, memilih makanan
nutritious dan healthy
Gula & makanan yang mengandung
gula murni (Hindari/Batasi)

32
Tepung & makanan yang terbuat dari
tepung-tepungan (HINDARI / BATASI)
GULA ???
Minyak / makanan yang mengandung lemak
tinggi (HINDARI / BATASI)
Makanan Rendah Kalori
(DIANJURKAN)

36
 Keuntungan Latihan Fisik utk Pasien
Diabetes: Umum

• Menurunkan faktor risiko kardiovaskular

• Meningkatkan peran diet penurunan berat badan

• Memperbaiki kendali Glukosa Darah

• Menurunkan penggunaan / kebutuhan akan OAD atau

insulin

• Menambah kebugaran, memperbaiki kualitas hidup

KV= Kardiovascular, BG=blood glucose, OAD=oral anti-diabetic,

Horton ES. Exercise. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. In: Medical Management of Type 2 Diabetes.
7th Edition. American Diabetes Association, 2012.
 Latihan Fisik

• Definisi:
• Semua kegiatan aktifitas fisik yg terstruktur dan
terecana baik bertujuan meningkatkan
kesehatan fisik

• Contoh:

– Berjalan – Stretching
– Jogging – Senam aerobik
– Sit-up – bersepeda
– Push up
Ministry of Health, Indonesia
 Olahraga

• Definisi:
• Bentuk aktifitas fisik yg terstruktur, terencana dan
kontinyu dengan mengikuti aturan tertentu
bertujuan utk meningkatkan kesehatan fisik dan
dan ada tujuan pencapaian tertentu seperti
kompetisi

– Sepakbola – Tenis
– Bulu tangkis – Tenis meja
– Bola Basket – Berenang
Ministry of Health, Indonesia
 Piramida Aktifitas Fisik

Batasi
semaksimal
mungkin
Nonton Televisi,
Main
Komputer Games,
Duduk lebih dari
30 menit pada satu
2 - 3 KALI SEMINGGU
ketika

KEGIATAN WAKTU KELENTUKAN &

LUANG KEKUATAN
Golf, Bowling, Softball, Kerja Peregangan, yoga, Sit up,
di halaman rumah Push up, Angkat beban

3 - 5 KALI SEMINGGU
REKREASI
LATIHAN AEROBIK
30 + MENIT
20 + MENIT
Sepak bola, bola basket, tenis,
Jalan cepat, loncat tali, bersepeda, senam aerobik/SKJ, bela diri,
berenang, naik gunung

Bila di kantor atau pertokoan
gunakanlah tangga lebih banyak
daripada elevator atau lift
Indonesian Ministry of Health 2012
SETIAP HARI
Berjalan kakilah ke toko, bekerja di
(SEBANYAK MUNGKIN)
kebun, parkirlah kendaraan ditempat
jauh, buatlah langkah-langkah ekstra
Kreatiflah selalu dalam tiap hari
menemukan berbagai
cara agar tetap aktif
 Kalori yg dihasilkan

150 180 200 240 280 300

Aktivitas (30
lbs/68 lbs/82 lbs/91 lbs/109 lbs/127 lbs/136
menit)
kg kg kg kg kg kg
Bersepeda (16
188 225 250 300 350 375
km/jam)
Golf (tdk ada cart) 150 180 200 240 280 300
Pekerjaan rumah 135 162 180 216 252 270
Jogging (5 mph) 278 333 370 444 518 555
Naik tangga 210 252 280 336 392 420
Renang (23
180 216 240 288 336 360
meters/menit)
Tenis 165 198 220 264 308 330
Berjalan (3 km/jam) 90 108 120 144 168 180

http://www.nutribase.com/exercala.htm
 Pencegahan Diabetes
Pengelolaan

Monitoring
Gula Darah
Perubahan Terapi dan Faktor
Deteksi Dini risiko
Gaya Hidup Farmakologik
secara
periodik

Populasi Risiko Tinggi : − Terapi Nutrisi medis

Usia <30 terdapat: − Aktifitas Fisik Belum
−Riw Keluarga DM − Hipertensi
− Penurunan Berat direkomendasi
−Penyakit Kardiovaskular − Dislipidemia
badan
−Berat Badan Lebih − Kesehatan
−Gaya Hidup tdk sehat fisik
− Jika overweight,
−Terdapat IFG atau IGT − Kendali berat
turunkan Berat Badan
−Hipertensi badan
5-10%
−Trigliserid yg tinggi, HDL
− Latihan Fisik 30 menit,
yg rendah atau keduanya 5x/minggu
−Riw DM Gestational
−Riw melahirkan bayi >
4000g
−PCOS

TTGO adalah metode yg paling

sensitif utk deteksi dini dan
penapisan
PERKENI Guidelines. Diabetes Mellitus National Clinical Practice Guidelines. 2011
 43

MAJORITY OF TYPE 2 DM PATIENTS IN ASIA PACIFIC FAIL

TO ACHIEVE GLYCEMIC CONTROL (HBA1C < 7.0%)
Australia Thailand Singapore India Indonesia
(St Vincent’s ) 1
(Diab Registry ) 2
(Diabcare ) 3
(DEDICOM ) 4
(Diabcare5)


30.0% 30.2% 33.0% 37.8% 32.1%
37.8
70.0% 69.8% 67.0% 62.2% 67.9%

Hong Kong China S. Korea Malaysia

(Diab Registry ) 6
(Diabcare7) (KNHANES8) (DiabCare9)
HbA1c at or below
target
39.7% 41.1% 43.5% 22.0%
HbA1c above target
60.3% 58.9% 56.5% 78.0%

DM, diabetes mellitus; HbA1c, glycated hemoglobin.

1. Bryant W, et al. MJA 2006;185:305–9. 2. Kosachunhanun N, et al. J Med Assoc Thai 2006;89:S66–71. 3. Lee WRW, et al. Singapore Med J
2001;42:501–7. 4. Nagpal J & Bhartia A. Diabetes Care 2006;29:2341–8. 5. Soewondo P, et al. Med J Indoes 2010;19:235–44. 6. Tong PCY, et al. Diab
Res Clin Pract 2008;82:346–52. 7. Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:39–45. 8. Choi YJ, et al. Diabetes Care 2009;32:2016–20. 9. Mafauzy M, et
al. Med J Malaysia 2011;66:175–81.
BARRIERS TO ACHIEVING GOOD
GLYCEMIC CONTROL
Lack of clarity over definition of
good glycemic control

Inadequate monitoring of glycemia

Complexity of managing hyperglycemia

relative to dyslipidemia and hypertension

Insufficient involvement of specialist

care units
CHALLENGES IN INCREASING ADHERENCE
62% took tablets correctly in relation
to food

Patient
20% regularly forgot to take their
tablets
adherence to
therapy 5% omitted tablets if their blood
glucose was too high

2% omitted tablets if their blood

glucose was too low

Browne DL, et al. Diabet Med 2000; 17:528–531.

CHALLENGES IN IMPROVING PATIENT
UNDERSTANDING
35% recalled receiving advice about
their medication

15% knew the mechanism of action

Patient knowledge of their therapy
of oral antidiabetic
agents 10% taking sulfonylureas knew that
they could cause hypoglycemia

20% taking metformin knew it could

cause gastrointestinal side effects

Browne DL, et al. Diabet Med 2000; 17:528–531.

BARRIERS TO INITIATION OF INSULIN THERAPY
IN PRIMARY CARE
Providers Patients
• Beliefs that insulin therapy • Concerns about
• Efficacy, saftey, weight gain
• May not be effective • Convenience
• May results in weight gain • Interference with daily living
• Social stigma
• May increase the risk for • Beliefs that insulin therapy
hypoglycemia • Causes late-stage diabetes complications
• Is inconvenient and painful • Is an indication of imminent deterioration or death
• Is a result of patient’s failure to take good care of
for patients themselves
• Will result in dissatisfaction • Practicalities
of patients • Cost and access
Ishii H, et al. Plos. 20012; 7: e36361
Peyrot M et al. Diabetes care 2005; 28: 2673-2679
Peyrot M et al. Prim Care Diabetes 2010; 4 Suppl 1: S11-S18
SUMMARY
• The majority of patients with Type 2 diabetes worldwide fail to control HbA1c
• HbA1c becomes increasingly difficult to control with time
• Challenges in increasing patient’s adherence to therapy
• Type 2 diabetes is also associated with comorbidities such as hypertension, obesity
and dyslipidaemia and these can lead to severe consequences, therefore, CV risk
management should be intensified to patient known history of CVD or have multiple
risk factors to CVD
• Good glycemic control, including early intervention, remains the cornerstone of
diabetes care, however, strategies to achieve glycemic targets should always ensure
patient safety
• Treatment should be individualized to the patient

T2DM: disease with complexes in pathogenesis, clinical appearances, co-

morbidities, complications, and managements
 l a m
Sa

Terima kasih