KOMISI ETIK PENELITIAN

POLTEKKES KEMENKES
BANJARMASIN
www.etikpenelitian.org

FORM PENGAJUAN KAJI ETIK PROTOKOL PENELITIAN,

FORM PROTOKOL ETIK PENELITIAN DAN
FORM SELF ASSESMENT PROTOKOL PENELITIAN

Nama Pengusul:
Eko Oktariyanto Rizali
…………………………………………………………….

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN
KALIMANTAN SELATAN
2019
 FORM PENGAJUAN KAJI ETIK PROTOKOL PENELITIAN
PADA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN

KEPK Tujuan
Pilih: KEPK Poltekkes Banjarmasin

Judul Protokol
Jenis Penelitian
 Observasional
 Intervensi
 Uji Klinik

Asal Pengusul:
 Internal
 Eksternal

Jenis Lembaga Asal Pengusul

 Pendidikan
 Rumah Sakit
 Litbang

Status Pengusul
 Mahasiswa
 Dosen
 Pelaksana Pelayanan
 Peneliti
 Lainnya

Judul

Gambaran Angka Kapang Pada Jamu Beras Kencur di Banjarbaru

Title

Description of Mold Figures on Jamu Beras Kencur in Banjarbaru

Peneliti Utama
Ketua Pelaksana / Peneliti Utama (Nama dan Gelar)
Eko Oktariyanto Rizali

1 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

Nomor Telepon
081257152519

Email
eko.oktariyanto.r@gmail.com

Anggota Penelitian

Nama, Gelar

Nomor (Username Peneliti)

Komunikasi yang diinginkan

 Telepon
 Email
 Fax

Asal Institusi Peneliti Utama

Nama Institusi
Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

Alamat Institusi
Jalan Haji Mistar Cokrokusumo No.1 A Banjarbaru 70714

Nomor Telepon Institusi/Fax

(0511) 4773267

Email Institusi
Poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id

Sumber Dana
Sumber Dana
Dana pribadi

2 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

Total Dana
Rp. 2.000.000,-

Gunakan titik ( . ) sebagai koma ( , ) misal: 2000.00 bukan 2.000,00

Penelitian
 Bukan kerjasama
 Kerjasama nasional
 Kerjasama internasional, Jumlah negara yang terlibat : ……………………
 Melibatkan peneliti asing

Diisi jika melibatkan peneliti asing

Nama, Gelar

Institusi Peneliti Asing

Tugas & Fungsi

No. Telepon/Fax

Tempat dan Waktu Penelitian

Tempat
Laboratorium Mikologi Jurusan Analis Kesehatan

Waktu Penelitian
21 Januari 2020 28 Januari 2020
s.d.

Apakah penelitian ini multi-senter?

 Ya
 Tidak

3 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

Bila Ya, Tempat Multi Senter

Jika multi-senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari senter/institusi yang
lain:
 Ya
 Tidak

Surat Pengantar
Nomor Surat

Tanggal Surat

File Surat Pengantar

(Unggah Surat Pengantar File Pdf)

Bukti Bayar (*Bagi instansi yang tidak memungut biaya mahasiswanya, upload Kartu Mahasiswa)
Nomor Bukti Bayar (*Nomor Mahasiswa)

Tanggal Bukti Bayar

File Bukti Bayar (*Kartu Mahasiswa)

(Unggah Kartu Mahasiswa File Pdf)

4 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 FORM PROTOKOL ETIK PENELITIAN

Nomor Protokol
Pilih Nomor Protokol (Nomor Protokol didapatkan apabila peneliti sudah mengisi form
pengajuan kaji etik protokol penelitian)

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)

Gambaran Angka Kapang Pada Jamu Beras Kencur di Banjarbaru

1. Lokasi Penelitian

Kampung Pejabat, Banjarbaru

2. Apakah penelitian ini multi-senter

 Ya
 Tidak

3. Jika multi-senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain?
 Ya
 Tidak

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti Utama (CV dilampirkan di Tab CC)
2. Anggota Peneliti (CV dilampirkan di Tab CC)
3. Lembaga Sponsor (Nama Lembaga dan Alamat dilampirkan di Tab CC)

C. Ringkasan Protokol Penelitian

1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh
"awam" bukan dokter/profesional kesehatan)

Pembuatan jamu gendong dan jamu racikan dapat dilakukan tanpa

pengujian dan proses pendaftaran jamu. Oleh karena itu, kualitas jamu
yang dihasilkan belum dapat dipastikan karena tidak diketahui ada atau
tidaknya cemaran mikroba khususnya kapang khamir. Tujuan penelitian
ini untuk mengetahuigambaran angka kapang pada jamu beras kencur
di Banjarbaru. Jenis penelitian survey deskriptif dengan populasi sampel
berjumlah 33 orang penambang pasir dengan teknik purposive
sampling. Uji AKK ini digunakan aquades steril sebagai larutan pengencer,
PDA yang ditambahkan kloramfenikol (100 mg/L) (0,01%) sebagai
media pertumbuhannya

5 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 2. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya untuk penduduk
di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal) - Justifikasi
Penelitian (p3) Standar 2/A (Adil)
Manfaat yang akan diperoleh subjek penelitian adalah dapat memperoleh
pengetahuan tentang hal-hal yang berkaitan dengan cemaran kapang.
Lebih menjaga kebersihan dalam proses pembuatan dan penyimpanan
jamu

D. Isu Etik yang mungkin dihadapi

Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4).

Nilai ilmiah dan nilai sosial penelitian ini tinggi. Hasil penelitian diharapkan
memiliki kontribusi yang besar. Pemerataan beban resiko dan manfaat pada
subjek penelitian dilakukan dengan hati-hati

E. Ringkasan Kajian Pustaka

Ringkasan hasil-hasil studi sebelumnya yang sesuai topik penelitian, baik yang
sudah maupun yang sudah dipublikasikan, termasuk jika ada kajian-kajian pada
hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4, S ?

Hasil penelitian Dewi (2016) dan Ningrum (2016), ditemukan jumlah rata-
rata kapang pada jamu beras kencur A, B dan C di Sleman, Yogyakarta adalah
6,9x105, 2,9x106 dan 2,2x106 koloni/ml, serta jamu beras kencur 1 dan 2 di Pasar
Gede Surakarta adalah 160x103 & 24x103 koloni/ml. Hasil ini memperlihatkan
tidak ada satupun yang menunjukkan hasil AKK sesuai dengan ketentuan BPOM.

6 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

F. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8)

Lokasi penelitian terletak di kelurahan loktabat selatan, dengan satu gang

menjadi sentral dari Kampung Pejabat ini

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang tersedia di lapangan yang menunjang

penelitian

Fasilitas yang tersedia dilapangan yang menunjang penelitian hanya sebuah

warung yang berada di sentral kampung pejabat

3. Informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

produsen jamu merupakan pekerjaan warga kampung pejabat

G. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (p11)

a. Mengetahui angka kapang pada jamu beras kencur di Banjarbaru

b. Mengetahui kelayakan jamu beras kencur berdasarkan peraturan
oleh BPOM Nomor 12 tahun 2014 tentang Persyaratan Mutu
Obat Tradisional.

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah Survey

Deskriptif untuk mengetahui gambaran angka kapang pada jamu beras
kencu ri banjarbaru. Rancangan dalam Penelitian ini adalah Cross Sectional

7 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 yaitu pengambilan data secara bersamaan pada sampel jamu dengan
kuesioner tentang proses pembuatan jamu, pengemasan dan penyimpanan

3. Bila ujicoba klinis, deskripsikan tentang apakah kelompok treatmen ditentukan

secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau
terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak relevan

H. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan dan bagaimana penentuannya secara
statistik (p13)
Dalam penelitian ini jumlah sampel sebanyak 12 orang dengan Teknik
purposive sampling.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include-nya. (Guideline

3) (p12)

Kriteria inklusi dalam penelitian

- Produsen yang memproduksi lebih dari 1,5 L

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa
yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau
kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi
resiko (tulis “tidak relevan” bila penelitian tidak mengikutsertakan kelompok
rentan)(Guidelines 15, 16 and 17) (p15)

Penelitian ini tidak melibatkan anak atau orang dewasa yang tidak mampu
memberikan persetujuan setelah penjelasan

8 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

I. Intervensi
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen,
termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk
yang digunakan (tulis “Tidak relevan” bila bukan penelitian intervensi)
(investigasi dan komparator (p17)

Tidak relevan

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar

terapi/terapi baku selama penelitian (p 4 and 5) (p18)

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau

menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)

9 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

J. Monitoring Penelitian
Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran
respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran),
prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan
tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)

K. Penghentian Penelitian dan Alasannya

Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis,
atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan,
dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)

10 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)
 (p23)

Peneliti memberikan nomor kontak untuk dapat dihubungi kapan saja bila
muncul efek samping

2. Resiko-resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait
dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin,
atau terhadap prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)

Penelitian ini adalah penelitian deskriptif. Ada bahaya potensial pada

penelitian ini yaitu bila tidak hati-hati ketika memindahkan sampel, terbakar
oleh api spirtus

M. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/luka fisik, membuat rencana
detil
2. Adanya asuransi
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

N. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline
4) (p25)

Untuk mengetahui gambaran angka kapang pada jamu beras kencur di

banjarbaru

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang

kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)
 (p26)

Manfaat yang akan diperoleh subjek penelitian adalah dapat memperoleh

pengetahuan tentang hal-hal yang berkaitan dengan cemaran kapang. Lebih
menjaga kebersihan dalam proses pembuatan dan penyimpanan jamu

11 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)
1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat
yang signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi
yang akan membayar,
4. Berapa lama (Guideline 6)

P. Informed Consent (Upload IC 35 butir di Tab CC)

1. Cara untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian(Persetujuan Setelah
Penjelasan/PSP) kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi
yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)
 (p30)

Memberikan sosialisasi tentang cemaran kapang khamir terlebih dahulu

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)
 (p29)

Penelitian ini tidak melibatkan ibu hamil dan ibu yang merencanakan
kehamilan

12 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

Q. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed
consent (Guidelines 16 and 17)

Keikutsertaan subjek penelitian dalam penelitian ini bersifat sukarela

dan subjek penelitian berhak untuk mengundurkan diri kapanpun, tanpa
menimbulkan konsekuensi yang merugikan peneliti dan subjek penelitian.

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)

Seluruh subjek penelitian adalah orang dewasa sehingga dapat memberikan

Informed consent secara mandiri

R. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif (bahan kontak) bagi calon subyek untuk ikut
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)

Sebagai bentuk terimakasih atas ketersediaannya untuk berpartisipasi

dalam penelitian ini, maka peneliti akan memberikan insentif berupa
souvenir gelas setelah dilakukan pengambilan sampel.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk

menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain
tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlansungan
keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)

Informasi terkait bahaya atau keuntungan subjek akan diberikan oleh peneliti

13 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau
partisipan (p34)

Hasil penelitian akan diberitahukan kepada subjek penelitian setelah selesai di

lakukan pemeriksaan

S. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen subyek (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)

Data responden dirahasiakan dan nama subjek penelitian tidak dituliskan

hanya diberi kode untuk menjaga kerahasiaan data atau privasi seseorang

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi

orang, termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test
genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4,
11, 12 and 24) (p 35)

Hasil penelitian tidak diberitahukan kepada siapa pun dan dijaga

kerahasiaan nya

14 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 3. Informasi tentang bagaimana koding; bila ada, untuk identitas subyek, di mana
di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi
emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36)

Identitas subyek hanya diberi kode sampel dan tidak dituliskan nama, dapat
dibuka atau diberitahukan kepada subyek penelitian langsung atau orang
yang bersangkutan

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material

biologis/BBT (p37)

Seluruh data subyek hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian ini

T. Rencana Analisis
Deskripsi tentang rencana analisa statistik, dan kreteria bila atau dalam kondisi
bagaimana akan terjadi penghentian dini keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2)

Data dalam penelitian ini akan di analisis secara deskriptif dan hasil akan
dinyatakan dalam bentuk tabel

15 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

U. Monitor Keamanan
Rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan
komite independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7)

Tidak memberikan efek samping

V. Konflik Kepentingan
Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan
pada komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite
mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada
para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline
25) (p42)

Seluruh biaya penelitian ini ditanggung oleh peneliti

W. Manfaat Sosial
1. Untuk penelitian yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi
yang dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika
dan untuk riset-riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan
capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan
komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)

Tidak ada

16 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 2. Protokol penelitian (dokumen) yang dikirim ke komite etik harus meliputi
deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber-sumber
yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini
menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa,
untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan
riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen
ini (Guideline 7) (p44)

Tidak ada

X. Hak atas Data

Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada
para PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7)

Seluruh data hasil penelitian hanya dimiliki oleh peneliti

17 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

Y. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik,
sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir resiko kemudharatan
kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan
setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa
dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (Guideline
4) (p47)

Penelitian ini tidak melibatkan data yang dapat berlawanan kemaslahatan

komunitas, masyarakat, keluarga etnik tertentu. Seluruh data dalam
penelitian ini akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian

2. Bagaimana publikasi bila hasil riset negatip. (Guideline 24) (p46)

Apabila hasil dari penelitian tidak sesuai hipotesis, maka hasil tersebut tetap
dianalisa

Z. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding/sponsor, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek
riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)

Penelitian menggunakan dana pribadi

18 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

AA. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini akan dipatuhi (lampirkan scan Surat Pernyataan) (p6)

Saya akan mematuhi semua prinsip yang tertuang dalam pedoman ini

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya
(isi dengan judul da tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik)
(lampirkan Daftar Riwayat Usulan Kaji Etiknya) (p7)

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai peraturan /ketentuan yang berlaku (p48)

Apabila dikemudian hari ditemukan bukti adanya pemalsuan data, saya akan
bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan

19 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

BB. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol 
 (p40)

CC. Lampiran
Unggah file-file berikut:
1. CV Peneliti Utama
2. CV Anggota Peneliti
3. Daftar Lembaga Sponsor
4. Surat-surat pernyataan
5. Instrumen/Kuesioner, dll
6. Informed Consent 35 butir

Scan halaman pengesahan dan unggah hasilnya di sini:

Scan halaman pengesahan dan unggah

hasilnya

20 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 FORM SELF ASSESMENT PROTOKOL PENELITIAN

Nomor Protokol
Pilih Nomor Protokol (Nomor Protokol didapatkan apabila peneliti sudah mengisi form
pengajuan kaji etik protokol penelitian)

No. 7-STANDAR KELAIKAN ETIK PENELITIAN Ya Tidak

1. Nilai Sosial / Klinis
Penelitian ini memenuhi standar Nilai Sosial/ Klinis,minimal
terdapat satu diantara 7 (tujuh) nilai berikut ini :
1.1. Terdapat Novelty (kebaruan).
Dalam penelitian ini terdapat nilai kebaruan, yaitu terdapat
minimal satu dari 3 sifat berikut :
a. Potensi menghasilkan informasi yang validsesuai dengan Ya
tujuan yang dinyatakan dalam protokol penelitian.
b. Memiliki relevansi bermakna dengan masalah kesehatan Ya
c. Memiliki kontribusi terhadap suatu penciptaan/
kebermanfaatan dalam melakukan evaluasi intervensi Ya
kebijakan, atau sebagai bagian dari pelaksanaan kegiatan
yang mempromosikan kesehatan individu atau
masyarakat
1.2. Sebagai upaya mendesiminasikan hasil Ya
1.3. Relevansinya bermanfaat dengan masalah kesehatan Ya
1.4. Memberikan kontribusi promosi kesehatan Tidak
1.5. Menghasilkan alternatif cara mengatasi masalah Ya
1.6. Menghasilkan data & informasi yang dapat dimanfaatkan
untuk pengambilan keputusan klinis/sosial Ya
1.7. Terdapat uraian tentang penelitian lanjutan yang dapat Tidak
dilakukan dari hasil penelitian yang sekarang
Justifikasi Nilai Sosial/Klinis:

No. 7-STANDAR KELAIKAN ETIK PENELITIAN Ya Tidak

2. Nilai Ilmiah
Penelitian ini memenuhi standar nilai ilmiah
Memenuhi beberapa parameter butir 2.1 antara lain:
2.1 Disain penelitian mengikuti kaidah ilmiah, yang menjelaskan
secara rinci meliputi :
a. Desain penelitian;
Terdapat deskipsi detil tentang desain penelitian, untuk
berbagai jenis penelitian.
1) Bila berupa kuesioner, terdapat uraian mengenai Ya
tatacara kuesioner, kartu buku harian dan bahan lain

21 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 yang relevan digunakan untuk menjawab pertanyaan
penelitian
2) Bila penelitian klinis dan atau ujicoba klinis, deskripsi
harus meliputi apakah kelompok intervensi ditentukan
secara non-random, random, (termasuk bagaimana
metodenya), dan apakah blinded (single/double) atau
terbuka (open-label)
b. Tempat dan waktu penelitian Ya
c. Jenis sampel, besar sampel, kriteria inklusi dan eksklusi;
teknik sampling
Terdapat uraian tentang jumlah subjek yang dibutuhkan Ya
sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (tergantung relevansi)
d. Variabel penelitian dan definisi operasional; Ya
e. Instrument penelitian/alat untuk mengambil data/bahan Ya
penelitian ;
f. Prosedur penelitian dan keterlibatan subjek, serta dalam Ya
protokol menggambarkan peran dan tanggung jawab
masing-masing anggota tim
g. Intervensi/cara pengumpulan data (uraikan secara detail Ya
langkah-langkah yang akan dilakukan)
h. Tata cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek Ya
samping dan komplikasi bila ada;
i. Rencana analisis data, jaminan kualitas pengumpulan, Ya
penyimpanan dan analisis data
j. Penjelasan mengenai tes laboratorium dan prosedur Ya
diagnostik
k. Gambaran protokol mengenai pengkodean spesimen dan Ya
/atau data
Jika merupakan bahan biologis/spesimen sebagai subyek:
a. Uraian mengenai penggunaan sampel spesimen yang akan
dimasukkan, baik dalam penelitian saat ini dan dalam Ya
jangka panjang
b. Penjelasan apabila spesimen akan dikirimkan ke luar Tidak
negeri atau berpindah dan dimanfaatkan oleh
peneliti/pihak lain
c. Penjelasan lama spesimen akan disimpan dan cara Tidak
spesimen akan dihancurkan; termasuk ketentuan untuk
subjek dalam memutuskan penggunaan sisa spesimen
dalam penelitian masa depan yang bersifat terbatas atau
tidak spesifik
d. Penjelasan mengenai pengujian genetik / analisis genom Tidak
yang akan dilakukan pada bahan biologis manusia
e. Terdapat penjelasan mengenai prosedur untuk Ya
mendapatkan sampel, baik rutin atau intervensi. Jika
rutin, terdapat penjelasan bila prosedur merupakan
perosedur yang lebih invasif daripada biasanya
Jika Intervensi/Penelitian uji klinik, maka:
2.2 Peneliti peneliti harus memahami sepenuhnya kewajiban dan
tanggung jawab yang dipersyaratkan dengan:
a. Memiliki sertifikat Etik Dasar Lanjut dan GCP Ya
b. Mengisi dan menyerahkan daftar tilik GCP E6.4.1-13 yang Ya
telah di tandatangani peneliti tentang ringkasan tanggung

22 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 jawab peneliti yang berkaitan dengan uji klinik kepada
KEPK (tersedia di web sim-epk.keppkn.kemkes.go.id)
Kontribusinya terhadap penciptaan atau evaluasi intervensi,
harus memenuhi:semua atau antara lain
a. Terdapat ringkasan hasil penelitian sebelumnya sesuai Ya
topik penelitian yang diusulkan, baik yang belum
dipublikasi/diketahui peneliti dan sponsor, dan sudah
dipublikasi, termasuk kajian-kajian pada hewan
b. Terdapat gambaran singkat tentang lokasi Ya
penelitian,informasi demografis dan epedemiologis yang
relevan tentang daerah penelitian, termasuk informasi
ketersediaan fasilitas yang laik untuk keamanan dan
ketepatan penelitian.
c. Terdapat deskripsi dan penjelasan semua intervensi Tidak
(metode perlakuan), termasuk rute pemberian, dosis,
interval dosis, dan masa perlakuan produk yang digunakan
(investigasi dan pembanding)
d. Terdapat rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau Tidak
menghentikan standar terapi selama penelitian
e. Terdapat uraian jenis perlakuan/pengobatan lain yang Ya
mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian
f. Terdapat penjelasan tentang pemeriksaan klinis/ non Ya
klinis yang harus dilakukan;
dan beberapa kriteria ini harus ada :
g. Terdapat format laporan kasus yang sudah terstandar, Tidak
metode pencatatan respon terapetik (deskripsi dan
evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur
tindak lanjut, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan
untuk mentukan tingkat kepatuhan subjek yang menerima
perlakuan.
h. Terdapat aturan atau kriteria kapan subjek bisa Tidak
diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam
hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di
non-aktifkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak
lagi dilanjutkan)
i. Terdapat uraian tentang metode pencatatan dan Ya
pelaporan Adverse Events atau reaksi, dan syarat
penanganan (jika terjadi) komplikasi
j. Terdapat uraian tentang risiko yang diketahui dari Adverse Ya
Events, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat,
vaksin, atau terhadap prosedur yang akan diujicobakan
k. Terdapat deskripsi tentang rencana analisis statistik, Ya
termasuk rencana analisis interim bila diperlukan, dan
kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi
penghentian prematur keseluruhan penelitian
l. Terdapat rincian sumber dan jumlah dana riset; lembaga Tidak
penyandang dana, dan pernyataan komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, para peneliti, para
subjek riset, dan, bila ada, pada komunitas
m. Terdapat dokumen pengaturan (financial disclosure)untuk Ya
mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa

23 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil
lainya; peluang adanya konflik kepentingan (conflict of
interest); dan langkah langkah berikutnya yang harus
dilakukan
n. Terdapat penjelasan jika hasil riset negatif dan Ya
memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi
atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat
obatan (regulator)
Justifikasi Nilai Ilmiah:

No. 7-STANDAR KELAIKAN ETIK PENELITIAN Ya Tidak

3 Pemerataan Beban dan Manfaat
Pemerataan beban dan manfaat mengharuskan peserta/
subjek diambil dari kualifikasi populasi di wilayah geografis di
mana hasilnya dapat diterapkan.Protokol suatu penelitian
mencerminkan adanya perhatian atas minimal satu diantara
butir-butir di bawah ini:
3.1 Tercantum uraian bahwa manfaat dan beban didistribusikan Ya
secara merata
3.2 Rekrutmen subjek dilakukan berdasarkan pertimbangan Ya
ilmiah, dan tidak berdasarkan status sosial ekonomi, atau
karena mudahnya subjek dimanipulasi atau dipengaruhi
untuk mempermudah proses maupun pencapaian tujuan
penelitian.
Bila pemilihan berdasarkan pada sosial ekonomi, harus atas
dasar pertimbangan etik dan ilmiah
- Terdapat rincian kriteria subjek dan alasan penentuan yang
tidak masuk kriteria dari kelompok kelompok berdasarkan
umur, sex, faktor sosial atau ekonomi, atau alasan alasan
lainnya
3.3 Informasi dalam “media” perekrutan peserta (misalnya iklan, Tidak
pemberitahuan, artikel media transkrip pesan radio)
disediakan dalam bahasa Inggris atau bahasa lokal
3.4 Dalam memilih atau tidak memilih subjek tertentu, Ya
pertimbangkan kekhususan subjek sehingga perlu
perlindungan khusus selama menjadi subjek; hal ini dapat
dibenarkan karena peneliti mempertimbangkan kemungkinan
memburuknya kesenjangan kesehatan
3.5 Kelompok subjek yang tidak mungkin memperoleh manfaat Ya
dari penelitian ini, dapat dipisahkan dari subjek lain, agar
terhindar dari risiko dan beban yang sama
3.6 Kelompok yang kurang terwakili dalam penelitian medis harus Ya
diberikan akses yg tepat untuk berpartisipasi, selain sebagai
subjek/ sampel penelitian
3.7 Pembedaan distribusi beban dan manfaat juga dapat Ya

24 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 dipertimbangkan untuk dilakukan jika berkait dengan lokasi
populasi
3.8 Jumlah/proporsi subjek terpinggirkan dalam penelitian ini Ya
terwakili secara seimbang dengan kelompok lain
3.9 Subjek terpilih menerima beban keikutsertaan dalam Tidak
penelitian lebih besar (>) dibanding dengan peluang
menikmati manfaat pengetahuan dan hasil dari penelitian
3.10 Kelompok rentan tidak dikeluarkan dari partisipasi dalam Ya
penelitian, meski bermaksud melindunginya; tetap
diikutsertakan agar memperoleh manfaat secara proporsional
sebagaimana subjek dari kelompok lainnya
3.11 Penelitian tidak memanfaatkan subjek secara berlebihan
karena kemudahan memperoleh subjek, misalnya tahanan,
mahasiswa peneliti, bawahan peneliti; juga karena dekatnya
dengan lokasi penelitian, kompensasi utk subjek kecil, dan
sejenisnya
a. Terdapat pernyataan yang jelas tentang pentingnya Ya
penelitian, pentingnya untuk pembangunan dan untuk
memenuhi kebutuhan bangsa, khususnya
penduduk/komunitas di lokasi penelitian
b. Kriteria subjek dan alasan penentuan yang tidak masuk Ya
kriteria dari kelompok kelompok berdasarkan umur, sex,
faktor sosial atau ekonomi, atau alasan alasan lainnya
c. Terdapat alasan melibatkan anak atau orang dewasa yang Tidak
tidak bisa mandiri, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana memaksimalkan manfaat penelitian
bagi mereka
d. Terdapat rencana dan alasan untuk meneruskan atau Ya
menghentikan standar terapi selama penelitian, jika
diperlukan termasuk jika tidak memberi manfaat kepada
subjek dan populasi
e. Terdapat penjelasan tentang perlakuan lain yang mungkin Ya
diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian, sekaligus memberi
manfaat bagi subjek karena adanya pengetahuan dan
pengalaman itu
f. Terdapat penjelasan tentang rencana pemeriksaan klinis Ya
atau pemeriksaan laboratorium lain yang harus dilakukan
untuk mencapai tujuan penelitian sekaligus memberikan
manfaat karena subjek memperoleh informasi kemajuan
penyakit/ kesehatannya
g. Disertakan format laporan kasus yang sudah Tidak
distandarisasi, metode pencataran respon terapetik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi
pengukuran), prosedur tindak lanjut, dan, bila mungkin,
ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat
kepatuhan subjek yang menerima perlakuan; lengkap
dengan manfaat yg diperoleh subjek karena dapat
dipantaunya kemajuan kesehatan/ penyakitnya
h. Terdapat uraian tentang potensi manfaat/keuntungan Ya
dengan keikutsertaan dalam penelitian secara pribadi bagi
subjek dan bagi yang lainnya
i. Terdapat uraian keuntungan yang dapat diharapkan dari Ya

25 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 penelitian ini bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru
yang dapat dihasilkan
j. Terdapat uraian kemungkinan dapat diberikan kelanjutan Tidak
akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan, modalitas yang tersedia, pihak-pihak yang akan
mendapatkan keberlangsungan pengobatan, organisasi
yang akan membayar, dan untuk berapa lama
k. Ketika penelitian melibatkan ibu hamil, ada penjelasan Ya
tentang adanya rencana untuk memonitor kesehatan ibu
dan kesehatan anak dalam jangka pendek maupun jangka
panjang
Justifikasi Pemerataan Beban dan Manfaat:

No. 7-STANDAR KELAIKAN ETIK PENELITIAN Ya Tidak

4 Potensi Manfaat dan Resiko
Risiko kepada subjek seminimal mungkin dengan
keseimbangan memadai/tepat dalam kaitannya dengan
prospek potensial manfaat terhadap individu, nilai sosial dan
ilmiah suatu penelitian.
 menyiratkan ketidaknyamanan, atau beban yang
merugikan mulai dari yang amat kecil dan hampir pasti
terjadi.
 potensi subjek mengalami kerugian fisik, psikis, sosial,
material
 kerugian yang besar dan atau bermakna.
 risiko kematian sangat tinggi, belum/tidak adanya
perawatan yang efektif
4.1 Terdapat uraian potensi manfaat penelitian yang lebih besar Ya
bagi individu/subjek
4.2 Terdapat uraian risiko bahwa risiko sangat minimal yang Ya
didukung bukti intervensi setidaknya menguntungkan;
4.3 Tersedia uraian intervensi efektif (sesuai dengan golden Ya
standard) yang harus diberikan kepada kelompok intervensi
dan kontrol;
4.4 Terdapat uraian tentang kerugian yang dapat dialami oleh Tidak
subjek, tetapi hanya sedikit di atas ambang risiko minimal
4.5 Terdapat uraian tentang tinggi rendahnya potensi risiko Ya
penelitian terhadap peneliti
4.6 Terdapat uraian tentang kerugian yang dapat dialami oleh Tidak
subjek; fisik, sosial, emosional, stigmatisasi, kehilangan
privasi, berbagi informasi rahasia, pelecehan gender
4.7 Terdapat uraian tentang tinggi rendahnya risiko penelitian Ya
terhadap kelompok/ masyarakat
4.8 Terdapat simpulan agregat risiko dan manfaat dari Ya
keseluruhan penelitian

26 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 4.9 Terdapat uraian tentang potensi risiko terhadap subjek, Tidak
mengalami kerugian fisik, psikis, dan sosial yang lebih besar
(>) diatasrisiko minimal, selama atau bahkan setelah
penelitian berakhir.
4.10 Terdapat penjelasan tentang keuntungan yang diperoleh Ya
secara sosial dan ilmiah; yaitu prospek dan potensi dari hasil
penelitian yang menghasilkan ilmu pengetahuan baru sebagai
media yang diperlukan untuk melindungi dan meningkatkan
kesehatan masyarakat; dibandingkan dengan potensi
kerugian /risiko yang dapat terjadi kepada subjek
4.11 Terdapat brosur peneliti (termasuk informasi keselamatan) Tidak
saat melibatkan obat-obatan baru atau vaksin
4.12 Protokol mendeskripsikan manfaat yang diterima oleh Ya
komunitas asal subyek, selama dan paska penelitian
(berakhir) termasuk deskripsi bahwa penelitian
menguntungkan bagi masyarakat di luar populasi penelitian
4.13 Pada penelitian intervensi, terdapat informasi mengenai Tidak
perlunya Komite Pemantauan Keamanan Data (DSMB/DMC)
4.14 Protokol menjelaskan mengenai kemungkinan adanya Tidak
kejadian buruk serius (Serious Adverse Event/SAE) dan
mekanisme pelaoran
4.15 Deskripsi mengenai ketentuan untuk menangani reaksi Tidak
negatif yang terkait dengan penelitian (medis/fisik
/emosional/ psikologis/sosial) serta temuan kebetulan selama
penelitian (misalnya melalui tes darah dll)
Justifikasi Potensi Manfaat dan Resiko:

No. 7-STANDAR KELAIKAN ETIK PENELITIAN Ya Tidak

5 Bujukan/ Eksploitasi/ Inducement (undue)
5.1 Terdapat penjelasan tentang insentif bagi subjek, dapat Ya
berupa material seperti uang, hadiah, layanan gratis jika
diperlukan, atau lainnya, berupa non material: uraian
mengenai kompensasi atau penggantian yang akan diberikan
(dalam hal waktu, perjalanan, hari-hari yang hilang dari
pekerjaan, dll)
5.2 Insentif pada penelitian yang berisiko luka fisik, atau lebih Ya
berat dari itu, diuraikan insentif yg lebih detail, pemberian
pengobatan bebas biaya termasuk asuransi, bahkan
kompensasi jika terjadi disabilitas, bahkan kematian
5.3 Terdapat uraian yang mengindikasikan adanya bujukan yang Tidak
tidak semestinya, dan atau eksploitasi terhadap subyek.

Justifikasi Bujukan/ Eksploitasi/ Inducement (undue):

27 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

No. 7-STANDAR KELAIKAN ETIK PENELITIAN Ya Tidak
6 Rahasia dan Privacy
6.1 Meminta persetujuan baru ketika ada indikasi munculnya Ya
kejadian yang tidak diinginkan selama penelitian (yg
sebelumnya tidak ada)
6.2 Peneliti mengharuskan subjek agar melakukan konsultasi Ya
lanjutan ketika peneliti menemukan indikasi penyakit serius;
dengan tetap menjaga hubungan peneliti-subjek
6.3 Peneliti harus netral terhadap temuan baru, tidak Ya
memberikan pendapat tentang temuannya itu dan
menyerahkan kepada ahlinya
6.4 Peneliti menjaga kerahasiaan temuan tersebut, jika terpaksa Ya
maka peneliti membukan rahasia setelah menjelaskan kepada
subjek ttg keharusannya peneliti menjaga rahasia dan
seberapa besar peneliti telah melakukan pelanggaran atas
prinsip ini, dengan membuka rahasia tersebut
a. Terdapat penjelasan bagaimana peneliti menjaga privacy Ya
dan kerahasiaan subjek sejak rekruitmen hingga penelitian
selesai, bahkan jika terjadi pembatalan subjek karena
subjek tidak memenuhi syarat sbg sampel
b. Terdapat penjelasan bagaimana peneliti menjaga privacy Tidak
subjek ketika harus menjelaskan prosedur penelitian dan
keikutsertaan subjek, dimana subjek tidak bisa berada
dalam kelompok subjek oleh sebab jadual yg tidak sesuai
atau materi penjelasan yang spesifik
c. Terdapat penjelasan bagaimana peneliti akan tetap Tidak
menjaga kerahasiaan dan privacy subjek meski subjek
diwakili, karena alasan usia, alasan budaya (seperti
misalnya sekelompok masyarakat cukup diwakili kepala
kelompok masyarakat itu, atau anggota keluarga diwakili
oleh kepala keluarga)
d. Terdapat penjelasan yang menunjukkan bahwa peneliti Ya
memahami terdapat beberapa data/informasi dimana
kerahasiaan/privacy merupakan hal yang mutlak dan
karenanya harus sangat dijaga; disertai penjelasan detail
tentang begaimana menjaganya, misalnya hasil test
genetik.
e. Terdapat uraian tentang bagaimana peneliti membuat Ya
kodeidentitas subjek, alasan pembuatan kode, di mana di
simpan dan kapan, sertabagaimana dan oleh siapa kode
identitas subjek bisa dibuka bila terjadi kedaruratan
f. Terdapat penjelasan tentang kemungkinan penggunaan Tidak
data personal atau material biologis dari subjek untuk
penelitian lain/penelitian lanjutan

28 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 g. Terdapat penjelasan jika hasil riset negatif dan Ya
memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi
atau dengan melaporkan ke otoritas/regulator
Justifikasi Rahasia dan Privacy:

No. 7-STANDAR KELAIKAN ETIK PENELITIAN Ya Tidak

7 Informed Consent
Penelitian ini dilengkapi dengan Persetujuan Setelah
Penjelasan (PSP/Informed Consent-IC), merujuk pada 35 butir
IC secara lengkap,termasuk uraian seperti berikut ini
7.1 Terdapat Lembar ICdengan penjelasan (PSP) yang akan Ya
disampaikan kepada partisipan
7.2 Terdapat penjelasan proses mendapatkan persetujuan, Ya
mempergunakan prosedur yang laik (kelaikan cara
mendapatkan persetujuan subjek)
7.3 Terdapat uraian dan penjelasan bagaimana subjek yang tidak Ya
mampu membaca, menulis (misalnya buta huruf) dan
menandatangani formulir persetujuan tertulis (wali sebagai
saksi)
7.4 Terdapat ketentuan untuk peserta yang tidak mampu Tidak
memberikan persetujuan pribadi (misalnya karena faktor
budaya, anak-anak atau remaja kurang dari usia hukum untuk
persetujuan di negara tempat penelitian berlangsung, peserta
dengan penyakit mental, dll) untuk mengekspresikan
keputusan merekal; tata cara dan dokumentasi
7.5 Bila subyek adalah komunitas, terdapat informasi yang Ya
diberikan pada komunitas dan tatacara pengambilan
persetujuan dari masing-masing individu dalam komunitas
dijelaskan dalam protokol
7.6 Disertakan rincian isi naskah penjelasan yang akandiberikan
kepada calon subjek, meliputi :
a. Latar belakang, bahasa naskahmudah difahami subjek Ya
b. Manfaat penelitian, yang difahami subjek Ya
c. Perlakuan yang diterima subjek penelitian, jelas bagi Ya
subjek, tdk ada yg disembunyikan
d. Lama keikutsertaan subjek dalam penelitian; jelas Ya
durasinya, dalam minggu, hari perminggu, jam per hari,
pagi-sore-malam per hari
e. Jenis dan lama wawancara (mendalam atau kelompok Tidak
fokus/FGD) yang direkam dengan audio atau video
f. Karakteristik subjek penelitian; jelas bagi subjek bahwa Ya
karakter subjek cocok untuk penelitian ini
g. Jumlah subjek penelitian yang diperlukan; berapa jumlah Ya
subjek yg dibutuhkan, termasuk subjek ybs, risiko
penelitian jika subjek ybs tidak melanjutkan keikutsertaan

29 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

 dalam proses penelitian
h. Kemungkinan risiko penelitian terhadap kesehatan subjek; Tidak
dengan mengikuti penelitian ini, ada kemungkinan subjek
memperoleh dampak yg terkait dengan kesehatan
i. Jaminan kerahasiaan data, subjek memahami bahwa data Ya
subjek dijaga kerahasiaannya, tanpa diminta, dan berlaku
utk semua subjek
j. Kompensasi yang diberikan kepada subjek (undue- Ya
inducement ada/ tidak), jenis-jumlah-waktu-media-
prasyarat kompensasi bisa diterima oleh subjek
k. Unsur paksaan (coercient) ada atau tidak, bagaimana Ya
peneliti menjelaskan bahwa keikutsertaan dalam
penelitian ini tidak memaksa, tidak ada pemaksanaan
l. Penjelasan pengobatan medis dan ganti rugi apabila Ya
diperlukan, jika diantara risiko penelitian yang dapat
terjadi adalah sakit/ gangguan kesehatan, maka dijelaskan
jaminan/ wujud ganti rugi yang diberikan kepada subjek,
dari siapa berapa besar, kapan, dan bagaimana caranya
m. Nama jelas, nomor telepon penanggung jawab penelitian, Ya
termasuk nomor cadangan, dan alamat kantor/rumah
penanggung jawab penelitian
n. Nama jelas, no telepon penanggung jawab medis, Ya
termasuk nomor cadangan, dan alamat kantor/ rumah
penanggung jawab medis
o. o. Hak mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa ada Ya
sanksi, subjek mempunyai hak mengundurkan diri setelah
memahami dan mempertimbangkan dampaknya kepada
penelitian
p. Kesediaan subjek penelitian atau wali yang sah (tanda Ya
tangan pada lembar Persetujuan Setelah Penjelasan/PSP),
setelah subjek/ wali memahami semua penjelasan dan
makna dari tanda tangan pada proses penelitian
q. Tanda tangan saksi Ya
r. Pilihan pengobatan/ perlakuan selain yang disebut dalam Tidak
penelitian (yang tidak merupakan bagian dari penelitian).
7.7 Terdapat uraian mengenai prosedur untuk melindungi
kerahasiaan data, tata cara penyampaian pada pihak yang Ya
relevan
Justifikasi Informed Consent:

30 | KEPK Poltekkes Kemenkes Banjarmasin