DAMPAK

SKOR
PROBABILITY
PERINGKAT
KATEGORI RISIKO
RISIKO TERIDENTIFIKASI
RISIKO
R M T E

Risiko terkait pasien 1 Alergi obat (peristi) 2 4 8

Bahan makanan terkontaminasi atau

2 kotor karena banyak debu (Gizi) 1 1 1
Bahan makanan tidak beku dan rusak
3 (Gizi) 2 3 6
Gigi pasien lepas saat intubasi
4 (poliklinik) 1 3 3
Hasil tertunda / lama & komplain dari
pelanggan karena alat pemeriksaan
5 error (Lab) 2 1 2
Hasil tertunda atau lama dan komplain
dari pasien karena alat pemeriksaan
6 error (Radiologi) 1 1 1
7 infus blong (Peristi) 1 3 3
8 Infus blong (Dahlia) 5 2 10
9 infus blong (IGD) 1 1 1
10 Infus blong (Nusa Indah) 1 1 1
11 Infus blong (unit Cempaka) 4 1 4
12 Infus blong (unit Cendrawasih) 2 2 4
13 Infus blong (unit jatayu) 4 1 4
14 infus blong (Unit Mawar) 2 1 2
15 infus blong (Unit Palm Baru) 2 2 4
16 Infus blong (unit PONEK) 2 3 6
17 Infusblong (unit Mawar) 2 3 6
Insiden Pelayanan lama di Rekam
18 Medis (Nusa Indah) 2 1 2
kehilangan barang atau rusak karena
ruangan yang mudah dimasuki atau
19 bocor (Gizi) 1 1 1

kerusakan barang dan terkontaminasi

20 karena tikus dan kecoa (Gizi) 1 2 2
Kesalahan cara pemberian obat
21 (Dahlia) 1 1 1
Kesalahan cara pemberian obat (Nusa
22 Indah) 1 2 2
kesalahan cara pemberian obat
23 (poliklinik) 2 3 6

1
24 kesalahan cara pemberian obat (IGD) 2 2 4

25 kesalahan cara pemberian obat (peristi) 1 3 3

Kesalahan cara pemberian obat (Unit
26 Cempaka) 1 1 1
Kesalahan cara pemberian obat (Unit
27 Cendrawasih) 1 1 1
Kesalahan cara pemberian obat (unit
28 jatayu) 1 1 1
kesalahan cara pemberian obat (Unit
29 Mawar) 1 2 2
Kesalahan cara pemberian obat (Unit
30 Mawar) 1 1 1
kesalahan cara pemberian obat (Unit
31 Palm Baru) 1 2 2
Kesalahan cara pemberian obat (unit
32 PONEK) 2 3 6
Kesalahan diagnosis pra operasi (unit
33 IBS) 4 1 4
34 Kesalahan dosis obat (Dahlia) 2 2 4

35 Kesalahan dosis obat (Nusa Indah) 2 2 4

36 kesalahan dosis obat (poliklinik) 1 3 3
37 kesalahan dosis obat (IGD) 2 2 4
38 kesalahan dosis obat (peristi) 2 3 6

39 Kesalahan dosis obat (Unit Cempaka) 1 1 1

Kesalahan dosis obat (Unit
40 Cendrawasih) 2 2 4

41 Kesalahan dosis obat (unit jatayu) 1 1 1

42 kesalahan dosis obat (Unit Mawar) 1 3 3

43 Kesalahan dosis obat (Unit Mawar) 1 1 1

44 kesalahan dosis obat (Unit Palm Baru) 1 3 3

45 kesalahan golongan darah (BDRS) 1 1 1
Kesalahan identifikasi
46 kegawatdaruratan 5 5 25
kesalahan identifikasi
47 kegawatdaruratan (IGD) 2 2 4
Kesalahan identifikasi pasien
48 (radiologi) 3 2 6

2
 Kesalahan identifikasi pasien (unit
49 IBS) 1 1 1

Kesalahan identifikasi pasien pada

50 pengambilan sampel (Dahlia) 2 2 4

Kesalahan identifikasi pasien pada

51 pengambilan sampel (Nusa Indah) 2 1 2

Kesalahan identifikasi pasien pada

52 pengambilan sampel (unit Cempaka) 1 1 1
Kesalahan identifikasi pasien pada
pengambilan sampel (unit
53 Cendrawasih) 2 2 4

Kesalahan identifikasi pasien pada

54 pengambilan sampel (unit hemodialisa) 2 2 4

Kesalahan identifikasi pasien pada

55 pengambilan sampel (unit jatayu) 1 1 1

Kesalahan identifikasi pasien pada

56 pengambilan sampel (unit Mawar) 1 1 1

Kesalahan identifikasi pasien pada

57 pengambilan sampel (unit PONEK) 2 2 4
kesalahan identifikasi pasien pada
58 pengambilan sample 1 3 3
kesalahan identifikasi pasien pada
59 pengambilan sample (IGD) 1 1 1

kesalahan identifikasi pasien pada

60 pengambilan sample (Unit Mawar) 2 3 6

kesalahan identifikasi pasien pada

61 pengambilan sample (Unit Palm Baru) 1 1 1
Kesalahan jenis atau jumlah
62 kontras(Radiologi) 1 1 1
63 kesalahan jenis darah (BDRS) 2 1 2
64 kesalahan jenis diet (Gizi) 2 3 6
65 Kesalahan jenis operasi (unit IBS) 1 1 1
kesalahan menyampaikan hasil
66 pemeriksaan (Unit Lab) 2 2 4
67 kesalahan pasien (Lab) 2 1 2

68 Kesalahan pembacaan resep (unit IBS) 4 2 8

3
 kesalahan pemberian informasi kepada
69 dokter (poliklinik) 1 2 2
Kesalahan pemberian informasi kepada
70 dokter (Dahlia) 2 1 2
kesalahan pemberian informasi kepada
71 dokter (IGD) 1 1 1
Kesalahan pemberian informasi kepada
72 dokter (Nusa Indah) 2 2 4
kesalahan pemberian informasi kepada
73 dokter (peristi) 1 2 2
Kesalahan pemberian informasi kepada
74 dokter (unit Cempaka) 1 1 1

Kesalahan pemberian informasi kepada

75 dokter (unit Cendrawasih) 1 1 1
Kesalahan pemberian informasi kepada
76 dokter (unit hemodialisa) 2 2 4
Kesalahan pemberian informasi kepada
77 dokter (unit jatayu) 1 1 1
kesalahan pemberian informasi kepada
78 dokter (Unit Mawar) 1 3 3
Kesalahan pemberian informasi kepada
79 dokter (unit Mawar) 1 1 1
kesalahan pemberian informasi kepada
80 dokter (Unit Palm Baru) 1 2 2
Kesalahan pemberian informasi kepada
81 dokter (unit PONEK) 2 2 4
Kesalahan pemberian marker pada
82 pencitraan(Radiologi) 2 2 4

83 Kesalahan pemberian obat (Dahlia) 2 1 2

84 kesalahan pemberian obat (poliklinik) 2 4 8

85 kesalahan pemberian obat (IGD) 2 2 4
Kesalahan pemberian obat (Nusa
86 Indah) 2 2 4

87 kesalahan pemberian obat (peristi) 2 4 8

Kesalahan pemberian obat (unit
88 Cempaka) 1 1 1
Kesalahan pemberian obat (unit
89 Cendrawasih) 2 2 4

90 Kesalahan pemberian obat (unit jatayu) 2 1 2

kesalahan pemberian obat (Unit
91 Mawar) 1 3 3

4
 Kesalahan pemberian obat (unit
92 Mawar) 1 2 2
kesalahan pemberian obat (Unit Palm
93 Baru) 1 3 3
Kesalahan pemberian obat (unit
94 PONEK) 1 3 3

95 Kesalahan pencampuran obat (Dahlia) 1 1 1

Kesalahan pencampuran obat (Nusa
96 Indah) 2 2 4
kesalahan pencampuran obat
97 (poliklinik) 1 3 3

98 kesalahan pencampuran obat (IGD) 1 1 1

99 kesalahan pencampuran obat (peristi) 1 3 3

Kesalahan pencampuran obat (Unit
100 Cempaka) 1 1 1
Kesalahan pencampuran obat (Unit
101 Cendrawasih) 1 1 1
Kesalahan pencampuran obat (unit
102 jatayu) 1 1 1
kesalahan pencampuran obat (Unit
103 Mawar) 2 3 6
Kesalahan pencampuran obat (Unit
104 Mawar) 1 1 1
kesalahan pencampuran obat (Unit
105 Palm Baru) 1 3 3

106 kesalahan pengambilan sampel (Lab) 2 2 4

107 Kesalahan penyerahan obat (unit IBS) 3 3 9

108 Kesalahan persiapan operasi (Dahlia) 1 1 1

Kesalahan persiapan operasi (Nusa
109 Indah) 1 2 2
kesalahan persiapan operasi
110 (poliklinik) 1 3 3

111 kesalahan persiapan operasi (IGD) 1 1 1

112 kesalahan persiapan operasi (peristi) 1 3 3

Kesalahan persiapan operasi (unit
113 Cempaka) 1 1 1
Kesalahan persiapan operasi (unit
114 Cendrawasih) 1 1 1

5
 Kesalahan persiapan operasi (unit
115 jatayu) 1 1 1
kesalahan persiapan operasi (Unit
116 Mawar) 1 3 3
Kesalahan persiapan operasi (unit
117 Mawar) 2 2 4
kesalahan persiapan operasi (Unit Palm
118 Baru) 1 3 3
Kesalahan persiapan operasi (unit
119 PONEK) 2 3 6
kesalahan persiapan pemeriksaan
120 penunjang 2 3 6
Kesalahan persiapan pemeriksaan
121 penunjang (Dahlia) 1 1 1
kesalahan persiapan pemeriksaan
122 penunjang (IGD) 1 2 2

Kesalahan persiapan pemeriksaan

123 penunjang (Nusa Indah) 2 1 2

Kesalahan persiapan pemeriksaan

124 penunjang (unit Cempaka) 2 1 2

Kesalahan persiapan pemeriksaan

125 penunjang (unit Cendrawasih) 1 1 1

Kesalahan persiapan pemeriksaan

126 penunjang (unit jatayu) 1 1 1

kesalahan persiapan pemeriksaan

127 penunjang (Unit Mawar) 1 3 3

Kesalahan persiapan pemeriksaan

128 penunjang (unit Mawar) 2 2 4

kesalahan persiapan pemeriksaan

129 penunjang (Unit Palm Baru) 1 1 1
130 Kesalahan posisi (unit IBS) 1 1 1
131 Kesalahan posisi pencitraan 2 2 4
132 kesalahan sampling 1 2 2
133 Kesalahan sampling (Dahlia) 1 1 1
134 kesalahan sampling (IGD) 1 1 1
135 Kesalahan sampling (Nusa Indah) 2 2 4

136 Kesalahan sampling (Unit Cempaka) 1 1 1

6
 Kesalahan sampling (Unit
137 Cendrawasih) 1 1 1
138 Kesalahan sampling (unit jatayu) 1 1 1
139 kesalahan sampling (Unit Mawar) 2 3 6
140 Kesalahan sampling (Unit Mawar) 2 2 4

141 kesalahan sampling (Unit Palm Baru) 1 3 3

142 kesalahan sediaan diet khusus (Gizi) 2 4 8

143 kesalahan setting ventilator (ICU) 1 1 1

144 kesalahan transportasi pasien (IGD) 2 2 4

Komunikasi dengan pasien kurang
nyaman karena ruangan untuk
145 lalulalang 1 1 1

146 Konsultasi durante operasi (unit IBS) 4 1 4

Luka bakar akibat buli – buli panas
147 (unit Cempaka) 1 1 1
luka bakar akibat buli buli panas(Unit
148 Palm Baru) 1 3 3
luka bakar akibat buli buli panas (Unit
149 Mawar) 1 3 3
luka bakar akibat buli buli panas
150 (peristi) 1 3 3
luka bakar akibat buli buli panas
151 (Jatayu) 1 1 1
Luka bakar akibat buli – buli panas
152 (Dahlia) 1 1 1
Luka bakar akibat buli – buli panas
153 (Nusa Indah) 1 2 2
Luka bakar akibat buli – buli panas
154 (unit Cendrawasih) 1 1 1
Luka bakar akibat buli – buli panas
155 (unit Mawar) 1 1 1

156 luka bakar akibat buli buli panas (IGD) 1 2 2

157 luka bakar akibat injeksi (peristi) 2 3 6
Operasi dengan kekurangan darah (unit
158 IBS) 1 1 1
Operasi tanpa spesialis anestesi (unit
159 IBS) 5 1 5
160 Pasien jatuh (Dahlia) 3 3 9
161 pasien jatuh (IGD) 1 1 1
162 Pasien jatuh (Nusa Indah) 2 2 4
163 pasien jatuh (Peristi) 1 3 3
164 pasien jatuh (Poliklinik) 2 3 6

7
165 Pasien jatuh (radiologi) 1 1 1
166 Pasien jatuh (unit Cempaka) 1 1 1
167 Pasien jatuh (unit Cendrawasih) 3 2 6
168 Pasien jatuh (unit hemodialisa) 1 3 3
169 Pasien jatuh (unit jatayu) 1 1 1
170 pasien jatuh (Unit Mawar) 2 4 8
171 pasien jatuh (Unit Palm Baru) 1 3 3
172 Pasien jatuh (unit PONEK) 1 3 3

173 Pasien menggigil saat hemodialisa 5 3 15

174 Pasienjatuh (unit Mawar) 1 1 1
Pelayanan di lab terhambat karena alat
error, reagen kosong, kendala di jalan
175 (Lab) 2 1 2

Pelayanan terhambat dan waktu tunggu

176 lama krn server/HIS/LIS error (Lab) 2 1 2
177 perbedaan hasil skrining (BDRS) 1 1 1
178 Perluasan operasi (unit IBS) 4 1 4

Permintaan hasil per telpon menyita

waktu petugas lab dan hasil kurang
dapat dipertanggung jawabkan (salah
179 ucap/baca) (Lab) 1 1 1
180 persediaan barang kosong (Gizi) 3 2 6
181 reaksi transfusi darah (BDRS) 4 2 8

ruangan lembab dan tumbuh jamur

182 karena sirkulasi udara kurang (Gizi) 1 2 2
Salah pasien karena salah identifikasi
(tempel stiker) di penunjang medis
183 (Lab) 2 1 2
terjadi alergi terhadap obat anestesi
184 (poliklinik) 1 3 3
tersumbatnya saluran napas yang
185 berakibat bradikardi (ICU) 1 1 1

186 Tertinggalnya instrument (unit IBS) 1 1 1

187 Tertinggalnya kain kassa (unit IBS) 1 1 1

Timbul antrian dan informasi yang
diterima pasien kurang nyaman di
188 poliklinik 3 1 3

8
 Timbul antrian dan informasi yang
diterima pasien kurang nyaman loket
penerimaan dan pengambilan hasil
189 menyatu di Lab (Lab) 2 1 2
190 Trauma elektrik (Dahlia) 1 1 1
191 trauma elektrik (IGD) 1 1 1
192 Trauma elektrik (Nusa Indah) 1 3 3

193 Trauma elektrik (unit cendrawasih) 1 1 1

194 Trauma elektrik (unit mawar) 1 1 1
vagal reflex pada pemasangan ET
195 (ICU) 1 1 1
Risiko terkait Petugas tertusuk jarum (unit
1 3 3 9
petugas kesehatan hemodialisa)

2 Petugas tertusuk jarum (unit PONEK) 4 3 12

Petugas tidak fokus / optimal karena

3 1 1 1
lingkungan yang ramai (Lab)
Kerja petugas lab tak efektif karena
4 order tak terjadwal, tidak terkirim, 1 1 1
tidak teratur dan tidak terinput (Lab)
Ketersediaan APD yang tidak
5 1 1 1
mencukupi (Radiologi)
Risiko terkait
1 Trauma elektrik (unit jatayu) 1 1 1
karyawan

2 Trauma elektrik (unit cempaka) 1 1 1

3 trauma elektrik (Unit Palm Baru) 1 2 2

4 trauma elektrik (Unit Mawar) 1 3 3

5 trauma elektrik (peristi) 1 4 4

6 trauma elektrik (poliklinik) 1 4 4

7 Trauma elektrik (Radiologi) 1 1 1

8 Terciprat darah saat reuse alat 5 3 15

Insiden Petugas terkena aliran listrik
9 (kesetrum), jatuh karena terkait kabel 3 2 6
yang tidak rapih (IPSRS)
Insiden Luka bakar pada petugas
karena penggunaan alat listrik,
10 2 2 4
kabel/stop kontak yang tidak sesuai
ketentuan (IPSRS)

9
 Tertusuk benda tajam / terkena cairan
tubuh pasien karena prosedur APD atau
11 1 1 1
penempatan sampah medis tidak pada
tempatnya (Sanitasi)
Respon time terhadap laporan
Risiko terkait asset
1 kerusakan alat terhambat karena tidak 4 2 8
RS
ada shift petugas (IPSRS)
Insiden Berkas RM rusak karena
2 tempat penyimpanan bocor (Rekam 3 4 12
Medik)
Ruangan lembab dan tumbuh jamur
3 karena sirkulasi udara kurang baik 2 2 4
(Rekam Medik)
Insiden Inventarisasi tidak up date
4 1 1 1
(Rekam Medik)
Kehilangan dokumen karena
5 ketidakrapian dokumen (tempat tidak 3 4 12
cukup) (Rekam Medik)
Risiko INOS dan polusi (bau) karena
6 1 1 1
sampah tanpa kontainer (Sanitasi)
Banjir/Air menggenang/Becek karena
7 infrastruktur yang kurang baik 1 1 1
(Sanitasi)
Kaca pecah karena bening tanpa
8 1 1 1
peringatan / cedera (Sanitasi)
Klaim BPJS terhambat karena
Risiko keuangan 1 ketidaklengkapan dokumen (Rekam 5 4 20
Medik)
Risiko lain-lain

Berdasarkan hasil skoring risk register tahun 2017 maka ditentukan topik FMEA adalah
Kesalahan identifikasi kegawatdaruratan di unit PONEK.

Langkah 1 : JUDUL FMEA : Kesalahan Identifikasi Kegawatdaruratan di Unit PONEK.

Langkah 2 : PEMBENTUKAN TIM FMEA

10
NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN
DALAM TIM
1 Zhafira Zairinda Cardiva Dokter Ketua

2 Salsabella Indriana P Dokter Penanggung Jawab

3 Ahda Amila Sholiha Dokter Sekretaris

4 Joceline Theda K Dokter Anggota

5 Sherly Mediana Dokter Anggota

6 Wida Rahmawati Dokter Anggota

7 Auliya Husen Dokter Anggota

8 Azizatul yaumul Adha Dokter Anggota

9 Astrid Vivianni Dokter Anggota

10 Aulia Mufidah Dokter Anggota

11 Izzah Basyir Dokter Anggota

12. Indi Swastyastika Dokter Anggota

13. Hillary Meita Audrey Dokter Anggota

14. Koo Melyza Hartono Dokter Anggota

15. Pani Eirene Sitorus Dokter Anggota

16. Valensa Yosephi Dokter Anggota

11
Langkah 3. Alur Kriteria Pasien Obstetri Masuk Ruangan

Tentukan kemana pasien harus dikirim, ada 4

kriteria yaitu :

a. Pasien kebidanan langsung masuk ruang

OK ponek
Tanyakan HPHT
Cek gravindex test pada pasien
pada setiap pasien b. Pasien kebidanan langsung masuk ruang
WUS dengan keluhan nyeri perut
wanita usia subur ICU
bawah dengan/tanpa perdarahan
(WUS)
c. Pasien kebidanan langsung masuk ruang
bersalin (PONEK-IGD)

d. Pasien kebidanan langsung masuk ruang

perawatan (Nusa Indah)

12
 SUB PROSES
PROSES
1. Senyum, sapa, salam dan perkenalan diri
2. Tanyakan identitas
Tanyakan HPHT pada setiap pasien
3. Tanyakan keluhan utama
wanita usia subur (WUS) 4. Jika wanita muda usia subur, tanyakan HPHT (Hari pertama haid
terakhir)

SUB PROSES

1. WUS yang mengeluhkan terlambat haid, perdarahan jalan lahir atau

PROSES nyeri pada abdomen yang belum pernah di diagnosis hamil
sebelumnya dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan gravindex.
Cek gravindex test pada pasien WUS
2. Menginstruksikan pihak keluarga untuk membeli alat pemeriksaan
dengan keluhan nyeri perut bawah
dengan/tanpa perdarahan di apotek terdekat.
3. Setelah alat pemeriksaan didapatkan, selanjutnya dapat mengambil
spesimen urine pasien.
4. Melakukan pemeriksaan gravidex dengan cara mencelupkan stik ke
dalam spesimen urine.
5. Jika hasil strip menunjukkan 2 garis, dapat diinterpretasikan bahwa
pasien hamil, sedangkan 1 garis dapat diinterpretasikan bahwa
pasien tidak hamil. Apabila garis terlihat kurang jelas, pemeriksaan
dapat diulang.

13
PROSES
SUB PROSES
Tentukan kemana pasien harus dikirim, ada
4 kriteria yaitu : 1. Melakukan Primary Survey (Airway, Breathing, Circulation)

a. Pasien kebidanan langsung masuk 2. Melakukan anamnesis

ruang OK ponek
3. Melakukan pemeriksaan fisik umum
b. Pasien kebidanan langsung masuk
4. Melakukan pemeriksaan obstetri
ruang ICU
5. Melakukan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi
c. Pasien kebidanan langsung masuk
ruang bersalin (PONEK-IGD) 6. Menegakkan diagnosis
d. Pasien kebidanan langsung masuk 7. Menentukan kemana pasien dikirim sesuai dengan diagnosis
ruang perawatan (Nusa Indah)

14
Sub Proses yang terpilih adalah :

SUB PROSES :
1. Melakukan Primary Survey (Airway, Breathing, Circulation)

2. Melakukan anamnesis

3. Melakukan pemeriksaan fisik umum

4. Melakukan pemeriksaan obstetri

5. Melakukan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi

6. Menegakkan diagnosis

7. Menentukan kemana pasien dikirim sesuai dengan diagnosis

15
Langkah 4 : Analisis Hazard Score

SUB PROSES MODUS KEGAGALAN PROXIMATE CAUSE / EFFECT S O D RPN RANK

PENYEBAB DOMINAN

Melakukan Primary Survey Pelaksanaan triage sebelum 1. Masih ada kebingungan 1. Pasien 10 7 5 350 1
(Airway, Breathing, penentuan ruang tidak mengenai wewenang kegawatdaruratan
Circulation) dilakukan di IGD pelaksanaan triage, mengenai tidak
tempat dan petugas teridentifikasi

2. Jadwal dokter PONEK 2. Keterlambatan

tidak diinfokan terhadap penanganan
petugas lain, sehingga ada
kebingungan

3. Belum ada staff PONEK

yang ada di IGD untuk
membantu pemeriksaan
obstetri

4. IGD dan PONEK masih

berjalan sendiri-sendiri

Melakukan anamnesis Anamnesis terkadang Anamnesis dilakukan oleh Diagnosis dapat 7 1 5 35 4

kurang mendalam (tidak koass terkadang belum tidak sesuai
sacred 7 fundamental 4) disupervisi oleh DPJP

Melakukan pemeriksaan fisik Sudah dilakukan dengan - - - - - - -

umum baik

16
Melakukan pemeriksaan Sudah dilakukan dengan - - - - - - -
obstetri baik

Melakukan pemeriksaan Sudah dilakukan dengan - - - - - - -

penunjang sesuai indikasi baik

Menegakkan diagnosis
Penegakkan diagnosis yang Belum ada staff PONEK Keterlambatan 10 7 5 350 1
bertujuan untuk menentukan yang ada di IGD untuk penanganan
pengiriman ruangan ke membantu pemeriksaan
PONEK dilakukan setelah obstetri guna menegakkan
pasien berada di PONEK diagnosis

Menentukan kemana pasien Penggolongan pengiriman 1. SOP diagnosis-based Keterlambatan 10 5 5 250 2

dikirim sesuai dengan pasien sesuai diagnosis penanganan
diagnosis cenderung memperlama
waktu untuk tindakan

Penatalaksanaan pasien di Walaupun sudah sesuai 1. Perlu pengecekan alat Keterlambatan 10 1 5 50 3

ruangan dengan ruang yang dituju, berkala penanganan
terkadang alat belum siap,
sebagai contoh KTG dan 2. Penyediaan alat oleh RS
suction di ruang HCU
PONEK

Langkah 5 : Tata Laksana & Pengukuran Outcome

17
 MODUS POTENSI PENYEBAB RPN PERING TINDAK LANJUT PIC DUKUNGAN
KEGAGALAN KAT MANAJEMEN

Pelaksanaan triage 1. Masih ada kebingungan 350 1 1. Evaluasi implementasi SOP Kepala ruang 1. Mengadakan
sebelum penentuan mengenai wewenang PONEK dan penambahan SDM
2. Evaluasi alur pasien masuk
ruang tidak pelaksanaan triage, mengenai IGD
PONEK 2. Penyesuaian
dilakukan di IGD tempat dan petugas
Kasi. ruangan sesuai alur
3. Pembuatan tempat triage
2. Jadwal dokter PONEK tidak Pelayanan pasien
dan alokasi petugas pada Medis
diinfokan terhadap petugas
tempat tersebut 3. Penetapan &
lain, sehingga ada kebingungan
Kebijakan dan SOP
3. Belum ada staff PONEK
yang ada di IGD untuk
membantu pemeriksaan
obstetri

4. IGD dan PONEK masih

berjalan sendiri-sendiri

Anamnesis Anamnesis dilakukan oleh 35 4 1. Pengadaan laporan jaga SMF Obsgyn Fasilitasi dan
terkadang kurang koass terkadang belum yang rutin, atau bila supervisi
mendalam (tidak disupervisi oleh DPJP berhalangan diwakilkan
sacred 7 sebagai media evaluasi
fundamental 4)

Penegakkan Belum ada staff PONEK yang 350 1 1. Evaluasi alur pasien masuk Kepala ruang 1. Mengadakan
diagnosis yang ada di IGD untuk membantu PONEK penambahan SDM
Kasi.
bertujuan untuk pemeriksaan obstetri guna
2. Pembuatan tempat triage Pelayanan 2. Penyesuaian
menentukan menegakkan diagnosis
dan alokasi petugas pada ruangan sesuai alur
pengiriman ruangan

18
ke PONEK tempat tersebut medis pasien
dilakukan setelah
3. Penetapan &
pasien berada di
Kebijakan dan SOP
PONEK

Penggolongan 1. SOP diagnosis-based 250 2 1. Evaluasi implementasi SOP Kepala ruang Penetapan &
pengiriman pasien PONEK Kebijakan dan SOP
sesuai diagnosis beserta DPJP
cenderung
memperlama waktu
untuk tindakan

Walaupun sudah 1. Perlu pengecekan alat 50 3 1. Pengecekan dan kalibrasi IPSRS 1. Penetapan &
sesuai dengan ruang berkala alat berkala Kebijakan dan SOP
yang dituju, 2. Pembentukan
2. Penggantian alat rusak atau
terkadang alat belum 2. Penyediaan alat oleh RS tim HTA untuk
perbaikan alat
siap, sebagai contoh dapat
KTG dan suction di memprioritaskan
ruang HCU PONEK penggunaan
anggaran

19
FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS
(FMEA)

KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

TIM PENYUSUN :
Zhafira Zairinda Cardiva
Ahda Amila Sholiha
Joceline Theda K
Sherly Mediana
Wida Rahmawati
Auliya Husen
Azizatul yaumul Adha
Astrid Vivianni
Aulia Mufidah
Izzah Basyir
Salsabella Indriana P
Indi Swastyastika
Hillary Meita Audrey
Koo Melyza Hartono
Pani Eirene Sitorus
Valensa Yosephi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOESELO SLAWI

KABUPATEN TEGAL

2018

20