PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI

Nomor:2569/BA/V-02/1019

Pada hari ini, Jumat tanggal Sebelas bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan Belas (11/10/2019)
kami FKTP YETI SUMIYATI, SST (Bidan Jejaring dr. Nadar) menyetujui hasil verifikasi klaim (RITP) bulan
pelayanan Agustus tahun 2019 yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi dengan
rincian sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap

No Status Verifikasi Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 SETUJU - - 10 7.000.000
2 TIDAK SETUJU - - 1 0
3 KEMBALIKAN - - - -

Selanjutnya, untuk klaim dengan stastus KEMBALIKAN akan kami proses sesuai ketentuan dan
klaim dengan status TIDAK SETUJU tidak akan kami proses lebih lanjut.

Demikan kami sampaikan persetujuan ini, untuk dapat di proses pembayaran klaimnya sesuai
ketentuan yang berlaku.

Sukabumi, 11 Oktober 2019

Pimpinan FKTP

(……………………….)