Tugas Keperawatan Medikal Bedah II

LAPORAN KASUS
HIDRONEFROSIS BILATERAL
RUANG PERAWATAN BEDAH UROLOGI

DISUSUN
OLEH

AHMAD SUAIB
R014202042

Preseptor Pendamping

(Dr. Mariyunis, S.Kep.,Ns, M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
Hidronefrosis bilateral (Ahmad Suaib)
Tn. J, 43 tahun masuk Rumah Sakit melalui UGD pada tanggal 14 Februari 2021, saat ini
sedang dirawat di perawatan bedah urologi dan dikaji pada tanggal 14 Februari 2021.
Diagnosis masuk; Hidronefrosis bilateral

Diagnosis medis; Hidronefrosis bilateral dan batu ginjal medial kanan

Keluhan saat dikaji; nyeri pinggang kanan.

Riwayat keluhan utama; keluhan dialami sejak 2 tahun yang lalu. Semakin memberat sejak
3 minggu sebelum masuk RS dan menjalar ke perut bawah.
Riwayat penyakit; riwayat kencing batu, riwayat kencing bercampur darah dan nanah, dan
riwayat ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy).

Riwayat penyakit keluarga; batu ginjal

Psikososial/ekonomi; status menikah, tinggal bersama keluarga di rumah milik
sendiri,bekerja sebagai petani.

Pemeriksaan fisik;
TD : 120/80mmHg (berbaring) S:36,7ºC P : 20x/menit N :89x/menit
SaO2 : 99% TB :155cm BB :55 kg IMT : 22,9kg/m2
Nyeri pinggang skala 6 NRS, seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul, terutama saat bergerak.
Mata; konjungtiva anemis.
Genitourinari; diare, hematuria, BAK melalui kateter urin.

Integument; tidak terdapat luka bekas post operasi URS+ elektro kinetic lithotripsis
kanan+ pasaang double J stent kanan.
Nortonscale;kondisi umum Sakit sedang,sadar penuh,aktivitas di tempat tidur,mobiltas
agak terbatas, kadang inkontinensia.
Bartel index; mampu mengendalikan rangsang BAB, BAK melalui kateter,
membersihkan diri dibantu, berganti pakaian dibantu, makan dibantu, berubah posisi
dibantu, tidak mampu berjalan/berpindah, tidak mampu naik turun tangga, mandi
tergantung bantuan orang lain.
Risiko jatuh; tidak ada riwayat jatuh 3 bulan terakhir, diagnosis medis sekunder>1, jalan
dengan bantuan orang, menggunakan infus, bed rest, orientasi sesuai.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium;

Produk darah (trombositosis); PLT 578 103/mm3 (high)

Pemeriksaan Penunjang;
Hasil pemeriksaan foto polos abdomen (14/02/2021)
- Terpasang DJ stent pada traktus urinary dextra
- Suspek neprolithsinistra
Terapi Medikasi; Ceftazidime 1 gr/12jam/iv, Ranitidine 50mg/12jam/iv, Metamizole 1
mg/8jam/iv.

i
A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. J/841098

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 43 Tahun
Ruangan : Lontara 2 Bawah Depan (Bedah Urologi)
Data Pengkajian
Tanggal : 14 Februari 2021 Jam : 19.00 S :36,7oC P :20 N : 104 SaO2 :99%
Wita Catatan:
1. Pasien mengeluh menggigil
2. Pasien tampak gelisah

Cara dengan : TD : 120/80 mmHG: N:89x/mnt

⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 155 cm BB : 55 kg IMT : 22,9
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝Lainnya :
Diagnosa Masuk : Hidronefrosis bilateral
Diagnosis Medis : Hidronefrosis bilateral dan batu ginjal medial kanan
Diagnosa sekunder :
1. Suspek neprolithsinistra

Keluhan utama : Nyeri pinggang sebelah kanan, skala 6, seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul, terutama
saat bergerak
Riwayat Alergi : Tidak ada
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Ada
⃝ Kacamata ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Tidak
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung :Koroner ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : paru ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : Batu ginjal
Riwayat operasi : Ya
Ket: ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy)
Merokok : tidak
Konsumsi alkohol : tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : - ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : - ⃝ Kanker: -
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke: -
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : -
⃝ Lainnya : -
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda

1
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Petani
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya
Keterangan : Operasi pengangkatan daging tumbuh kurang lebih 10 tahun lalu di toraja
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

MATA, TELINGA, HIDUNG

⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
⃝ Gangguan penciuman :
⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
⃝Nyeri: ⃝Lesi:
Catatan: konjungtivitis anemia

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah

⃝Bentuk dada : simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝Batuk : ⃝Dispnea
⃝Wheezing:⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah⃝ ModulasiO2 : …lpmvia…
Catatan : Normal
INTESTINALGASTRO VASKULARKARDIO

⃝ Takikardi : ⃝Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan : Normal

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan: Normal

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

NUTRISI

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
Catatan : Normal
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

2
 Catatan :
GENITOURINARI/ GINEKOLOGI

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

NEUROLOGI

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
GCS 15 (E4M6V5)

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit : ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase : di pinggang kanan
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :

Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan Sendiri 1

tidur roda dengan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 3
bergerak terbata terbatas bergerak
s
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 3
urin dan alvi inkonti kadang
nen inkontinen
urin urin
Ket : Skor 14 (Resiko
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : Sedang)
resiko rendah

Catatan:

Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2

BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri 0
BAK tak terkendali terkendali

3
 Membersihkandiri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri 0
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri 0
celana, membersihkan, orang lain pada pada
menyiram jamban setiap kegiatan beberapa
kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 0
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 0
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2 orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi 2. dibantu 1 0
roda orang
Status Assassment)BARTEL INDEX (Function

Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri 0

dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Total Skor 2
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

CATATAN :
Pasien post operasi hari pertama
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis sekunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
RISK

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 0

FALLal

Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak 0

sesuai = 15
Total Skor 40
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
CATATAN :
Pasien post operasi hari pertama
Skala nyeri : 6 ⃝Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : pinggang sebelah kanan
Onset : akut
Paliatif :
NYERI

Kualitas : ditusuk-tusuk
Medikasi : -
Efek nyeri :
Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

CATATAN :
MEDIKASI

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Ceftazidime, 1 gr/12jam/iv Antibiotik golongan Ceftazidime bekerja

sefalosporin yang membunuh bakteri dengan
digunakan untuk cara menghambat
mengobati infeksi pembentukan dinding sel
bakteri di berbagai bakteri
organ tubuh, seperti
paru-paru atau saluran
kemih

4
 Ranitidine 50mg/12jam/iv, Ranitidin adalah obat Ranitidin akan
yang digunakan untuk menghambat sekresi asam
menangani gejala atau lambung berlebih.
penyakit yang
berkaitan dengan
produksi asam
berlebih di dalam
lambung.
Metamizole 1 mg/8jam/iv. Obat ini tergolong Metamizole ini bekerja
daam kelas non- dengan cara menahan
steroidal anti- prostaglandin dalam
inflammatory drug memicu inflamasi atau
atau NSAID untuk peradangan.
mengobati nyeri
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium
- Produk darah (trombositosis); PLT 578 103/mm3 (high)

Pemeriksaan Penunjang;
 Hasil pemeriksaan foto polos abdomen (14/02/2021)
 Terpasang DJ stent pada traktus urinary dextra
 Terpasang ureter kateter pada traktus urinaris sinistra
 Suspek neprolithsinistra
Pemeriksaan Urinalisis

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Interpretasi

TAMBAHAN

5
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM :

Inisial Pasien : Tn. J

No. Data Fokus Masalah

1 DS:
 Pasien mengatakan nyeri di bagian pinggang kanan
DO:
 Hasil pengkajian nyeri:
P: Pemasangan DJ stent pada traktus urinary dextra
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
Domain 12 kelas 1
R: Pinggang kanan
Nyeri akut (00133)
S: 6 NRS
T: hilang timbul
 Wajah tampak meringis
 TTV
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
DS:
 Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas
 Pasien mengatakan badannya lemas
DO: Doamin 4 kelas 2
2
 Pasien tampak lemah Hambatan mobilitas fisik (00085)
 Pasien nampak sulit untuk melakukan mobilisasi
 Barthel index: 2 (ketergantungan total)

3 DS: Domain 4 kelas 5

6
  Pasien mengatakan tidak mampu mandi secara mandiri
 Pasien mengatakan tidak mampu menggunakan pakaian secara mandiri
 Pasien mengatakan tidak mampu makan sendirian
DO:
Defisit perawatan diri (00108)
 Pasien nampak kotor
 Pasien nampak tidak rapi
 Nilai barthel index 2 (ketergantungan total)

4 Faktor risiko :
 Domain 11 Kelas 1
Terdapat darah dalam urine (hematuria)
 Risiko infeksi
Hasil laboratorium: PLT 578x103/mm3

Suhu badan 36,7⁰C
5 Faktor risiko
Domain 11 kelas 2
-
Nilai Norton scale 14 (12-15 risiko sedang)
Risiko dekubitus (00249)
-
Tidak tampak luka di bagian tubuh yang tertekan
6 Faktor risiko
-
Konjungtiva anemis Domain 4 kelas 4
-
Hematuria Risiko ketidakefektifan perfusi
-
Hasil laboratorium: PLT 578x103/mm3 jaringan perifer
-
SaO2: 99%
7 Faktor Risiko
-
Daire
-
Turgor kulit baik
-
TTV Domain 2 kelas 5
TD: 120/80 mmHg Risiko ketidakseimbangan elektrolit
N: 89x/mnt
R: 20 x/mnt
S: 36,7oC

7
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No R.M : 841098

Inisial Pasien : Tn. J

No Diagnosa Keperawatan (Nanda) Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

. Herdman, (2018) Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner,
(2013) (2013)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (1400)
DS: selama 3x24 jam, nyeri yang dirasakan a. Lakukan pengkajian nyeri secara
 Pasien mengatakan nyeri di pasien hilang dengan kriteria hasil: komprehensif
bagian pinggang kanan Kontrol nyeri (1605): b. Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait
DO:  Pasien mengatakan tidak nyeri di nyeri maupun ketidaknyamanan terutama pada
 Hasil pengkajian nyeri: bagian pinggang kanan pasien yang tidak dapat berbicara
P: Pemasangan DJ stent pada  Skala nyeri 0 c. Evaluasi bersama pasien efektifitas tindakan
traktus urinary dextra  Wajah tidak meringis pengurangan nyeri yang pernah dilakukan
Q: Nyeri dirasakan seperti  Tanda-tanda vital pasien dalam sebelumnya jika ada
tertusuk-tusuk kisaran normal d. Pilih dan implementasikan tindakan yang
R: Pinggang kanan  TD=100-120 mmHg beragam seperti farmakologis dan non
S: 6 NRS  N=60-80 X/mnt farmakolois untuk memfasilitasi penurunan
T: Hilang timbul nyeri
 Wajah tampak meringis e. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
 TTV f. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
Tekanan darah : 120/80 seperti relaksasi nafas dalam, aplikasi
mmHg panas/dingin dan pijatan jika memungkinkan.
Nadi : 80 x/menit g. Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk
menggunakan teknik farmakologi jika

8

2 Hambatan mobilitas fisik
DS:
 Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas
 Pasien mengatakan badannya
lemas
DO:
 Pasien tampak lemah
 Pasien nampak sulit untuk
melakukan mobilisasi
 Barthel index: 2 melakukan mobilisasi
(ketergantungan total)
Setelah dilakukan perawatan selama 3 x
24 jam pasien mampu melakukan
aktivitas secara mandiri dengan kriteria
hasil:
Ambulasi (0200)
 Pasien mengatakan bisa melakukan
aktivitas
 Pasien mengatakan badannya kuat
 Pasien tampak bertenaga
 Pasien nampak mudah untuk
 Barthel index 20 (mandiri)
memungkinkan
h. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol
nyeri selama pengkajian nyeri dilakukan
Terapi latihan: Ambulasi (0221)
 Beri pasien pakaian yang tidak mengekang
 Sediakan tempat tidur yang berketinggian
rendah, yang sesuai.
 Dorong untuk duduk di tempat tidur,
disamping tempat tidur (menjuntai) atau di
kursi sebagaimana yang dapat ditoleransi.
 Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai
rencana ambulasi, sesuai kebutuhan.
 Instruksikan ketersediaan perangkat
pendukung jika sesuai.
 Instruksikan pasien untuk memposisikan diri
sepanjang proses pemindahan.
 Bantu pasien untuk perpindahan sesuai
kebutuhan
 Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat,
walker, atau kursi roda) untuk ambulasi, jika
pasien tidak stabil.
 Bantu pasien dengan ambulasi awal jika
diperlukan
Terapi latihan: Mobilitas sendi (0224)
 Melakukan Latihan ROM pasif pada lengan
dan tungkai kanan
 Mengajarkan kepada keluarga serta pasien
latihan ROM pasif setiap hari
 Memberikan edukasi kepada pasien tentang
pentingnya mobilisasi untuk penyembuhan
9

3 Defisit perawatan diri (00108) Setelah dilakukan perawatan selama 3 x
DS: 24 jam pasien dapat memenuhi
 Pasien mengatakan tidak kebutuhan perawatan dirinya secara
mampu mandi secara mandiri mandiri dengan kriteria:
 Pasien mengatakan tidak 1. Perawatan diri: mandi (0301)
mampu menggunakan pakaian  Pasien dapat melakukan tindakan
secara mandiri pembersihan tubuh (mandi) secara
 Pasien mengatakan tidak komrehensif menggunakan alat
mampu makan mandiri mandi yang diperlukan secara
DO: mandiri
 Pasien nampak kotor  Pasien tampak bersih
 Pasien nampak tidak rapi 2. Perawatan diri: Berpakaian (0302)
 Nilai barthel index 2  Pasien mampu menggunakan pakaian
(ketergantungan total) secara mandiri mulai dari memilih
pakaian, mengambil pakaian, dan
memakai pakaian atas dan bawah.
 Pasien tampak rapi
3. Perawatan diri: Makan (0303)
 Pasien mampu memnuhi kebutuhan
makannya secara mandiri mulai dari
menyiapkan, memotong,
memasukkan, menelan makanan dan
minuman. yang akan disantap
4. Nilai barthel index 20 (mandiri)
luka post op dan mencegah terjadinya
dekubitus
Defisit perawatan diri:mandi
Memandikan (1610)
• Bantu memandikan pasien dengan
menggunakan cara yang tepat sesuai dengan
keinginan pasien
• Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang
nyaman
• Bantu dalam hal kebersihan
• Monitor kundisi kulit saat mandi
• Monitor fungsi kemampuan saat mandi
Defisit perawatan diri: Berpakaian
Berpakaian (1630):
• Monitor kemampuan pasien untuk berpakaian
sendiri
• Pakaikan pasien setelah membersihkan diri
selesai
• Dukung pasien untuk berpartisipasi dalam
pemilihan pakain
• Pakaikan pakaian yang tidak ketat dengan
tepat
Defisit perawat diri: Makan
Bantuan perawatan diri: Makan (1803)
 Identifikasi diet yang disarankan
 Berikan kebersihan mulut sebelum makan.
 Posisikan pasien dalam posisi makan yang
nyaman.
 Berikan makanan dengan suhu yang paling
sesuai
 Sediakan makanan dan minuman yang paling
disukai dengan tepat.
10
  Monitor berat badan pasien dengan tepat.
Manajemen lingkungan (6480):
• Sediakan linen dan pakaian dalam kondisi
baik bebas dari residu dan noda
4 Risiko infeksi Setelah dilakukan perawatan selama 3 x Kontrol infeksi (6540)
Faktor risiko 24 jam, tidak terjadi infeksi pada pasien a. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai

Terdapat darah dalam darah dan faktor risiko hilang dengan kriteria protokol institusi
(hematuria) hasil: b. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan

Hasil laboratorium: PLT Keparahan infeksi (0703) perawatan pasien

578x103/mm3 Tidak terdapat darah dalam urine c. Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang


Suhu badan 36,7⁰C Hasil pemeriksaan laboratorium: PLT bersifat universal
normal dengan kisaran 150-400 x d. Gunakan sarung tangan sesuai dengan
103/mm3 kebijakan universal

Suhu badan normal dengan kisaran e. Gunakan sarung tangan steril dengan tepat
36,0-37,0 f. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
g. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik yang
sesuai
h. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya pada tim kesehatan
5 Risiko dekubitus Setelah dilakukan perawatan selama 3 x Pencegahan luka tekan (3540)
Faktor risiko 24 jam pasien tidak mengalami luka  Gunakan alat pengkajian luka
-
Nilai Norton scale 14 tekan (dekubitus) dan faktor risiko hilang tekan/dekubitus yang tepat mengkaji risiko
(12-15 risiko sedang) dengan kriteria: pada pasien.
-
Tidak tampak luka di Integritas jaringan: Kulit &  Menggunakan metode pengukuran suhu kulit
bagian tubuh yang membrane mukosa (1101) yang tepat untuk mengetahui risiko luka
tertekan  Nilai Norton scale < 12 (risiko tekan sesuai dengan protap yang ada.
rendah)  Dokumentasi riwayat terjadinya luka tekan
 Tidak tampak luka di bagian tubuh sebelumnya jika ada.
yang tertekan  Dokumentasi berat badan pasien setiap hari.
 Dokumentasi gambaran perkembangan kulit

11
 setiap hari mulai dari hari pertama dirawat.
 Hindari kulit dari kelembaban berlebihan
yang berasal dari keringat, cairan luka, dan
inkontinensia fekal atau BAK.
 Berikan perlindungan pada kulit seperti
cream pelembab atau penyerap cairan untuk
mengatasi basah berlebih.
 Ubah posisi pasien setiap 1-2 jam sekali.
 Ubah posisi pasien dengan teknik yang benar
(misalnya, menghindari untuk menggeser
pasien) dan untuk mencegah trauma pada
kulit.
 Pasang jadwal perubahan posisi di dekat
tempat tidur.
 Inspeksi kulit di area yang menonjol dan area
yang tertekan lainnya setiap kali merubah
posisi pasien.
 Hindari pemijatan di area yang menonjol.
 Gunakan bantal untuk meninggikan area yang
tertekan.
 Jaga linen pasien agar tetap bersih, kering,
dan bebas kerutan.
 Gunakan kasur khussus anti dekubitus.
 Pasang perlak dari bahan yang nyaman.
 Hindari penggunaan alat-alat berbentuk donat
pada area sacrum.
 Lembabkan kulit yang kering dan pecah-
pecah.
 Hindari air panas dan gunakan sabun yang
lembut saat mandi.
 Pantau alat-alat yang dapat menimbulkan

12
 gesekan dan tekanan
 Pastikan intake nutrisi yang cukup terutama
protein, vitamin B dan C, besi, dan kalori
dengan menggunakan suplemen yang tepat.
 Ajarkan anggota keluarga atau yang merawat
pasien mengenai tanda-tanda kulit yang utuh.
6 Risiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan perawatan selama Perawatan sirkulasi: Insufisiensi Vena (4066)
jaringan perifer 3x24 jam perfusi jaringan pasien efektif  Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara
Faktor risiko dan faktor risiko hilang dengan kriteria: konprehensif (misalnya, mengecek nadi
-
Konjungtiva anemis Perfusi jaringan: Perifer (0407) perifer, udem, waktu pengisian kapiler, warna

-
Hematuria Konjungtiva berwarna merah (tidak dan suhu kulit)
-
Hasil laboratorium: PLT anemis)  Nilai nadi perifer

3 3
578x10 /mm (tinggi) Tidak ada darah dalam urin  Inspeksi kulit apakah terdapat luka tekan dan
-
SaO2: 99% (hematuria) jaringan tidak utuh.

Hasil pemeriksaan laboratorium: PLT  Jika diperlukan lakukan perawatan luka
dalam kisaran normal 150-400 x (debridement, terapi antimikrobia)
103/mm3  Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali.

SaO2 dalam kisaran normal (> 98%)  Dukung latihan ROM pasif dan aktif,
terutama pada ekstremitas bawah, selama
beristirahat.
 Monitor jumlah cairan yang masuk dan
keluar.
7 Risiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan perawatan selama Manajemen Diare (0460)
elektrolit 3x24 jam, pasien tidak mengalami  Tentukan riwayat diare
Faktor Risiko gangguan keseimbangan elektrolit dan  Berikan makan dalam porsi kecil tapi sering
-
Daire factor risiko hilang dengan kriteria:  Identifikasi faktor penyebab diare
-
Turgor kulit baik Keseimbangan elektrolit (0606)  Monitor tanda dan gejala diare

-
TTV Tidak diare ditandai frekuensi BAB 1  Amati turgor kulit secara berkala
TD: 120/80 mmHg kali dan konsentrasi feses tidak encer  Ukur output pencernaan

N: 89x/mnt Turgor kulit baik
  Monitor peristaltik dan bising usus
R: 20 x/mnt TTV dalam batas normal dengan
 Konsultasikan dengan dokter tentang terapi

13
 S: 36,7oC kisaran: anti diare
TD: 100-120 mmHg
N:80-100 x/mnt
R:16-20 x/mnt
S: 36,0-37,0oC

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan: Nyeri Kronik

Hari 1 (Kamis, 18 Februari 2021) Hari 2 (Jum’at, 19 Februari 2021) Hari 3 (Sabtu, 20 Februari 2021)

CATATAN IMPLEMENTASI

Jam 07.50 Jam : 15.00 Jam : 15.00

Imoplementasi Implementasi : Implementasi :
 Melakukan pengkajian nyeri  Melakukan pengkajian nyeri komprehensif  Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
komprehensif yang meliputi lokasi, yang meliputi lokasi, karakterisitik, onset, yang meliputi lokasi, karakterisitik, onset,
karakterisitik, onset, frekuensi, kualitas, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor
intensitas, dan faktor pencetus pencetus pencetus
Hasil: Nyeri berada pada skala 6, bersifat Hasil: Nyeri berada pada skala 6, bersifat Hasil: Nyeri berada pada skala 4, bersifat
akut, lokasi pada pinggang kanan, nyeri akut, lokasi pada pinggang kanan, nyeri akut, lokasi pada pinggang kanan, nyeri
seperti ditusuk-tusuk seperti ditusuk-tusuk seperti ditusuk-tusuk
 Mengkaji adanya alergi obat  Memberikan posisi semifowler  Memberikan posisi semifowler
Hasil: pasien tidak alergi terhadap obat  Menganjurkan kepada keluarga untuk  Menganjurkan kepada keluarga untuk
analgetik memberikan lingkungan yang nyaman memberikan lingkungan yang nyaman
 Mengobservasi adanya petunjuk  Mengajarkan teknik distraksi  Mengajarkan teknik distraksi
nonverbal mengenai ketidaknyamanan (mendengarkan musik) jika nyeri muncul (mendengarkan musik) jika nyeri
karena nyeri (mendengarkan musik)
muncul EBP Nurhayati,
 Memberikan posisi yang nyaman  Menganjurkan teknik relaksasi napas
 Memberikan terapi metamizol 1 mg/8 Herniyatun, & Safrudin, (2011)
(semifowler)
jam/iv dari Jurnal Ilmiah Kesehatan
 Mengajarkan teknik distraksi
(mendengarkan musik) jika nyeri muncul  Memberikan terapi ranitidine 50 mg/12 Keperawatan

14
  Mengajarkan teknik relaksasi nafas jam/iv  Menganjurkan teknik relaksasi napas
dalam  Memberikan terapi metamizol 1 mg/8
 Menganjurkan kepada keluarga untuk jam/iv
memberikan lingkungan yang nyaman  Memberikan terapi ranitidine 50 mg/12
seperti suhu ruangan yang tidak panas jam/iv
dan cahaya yang tidak terlalu terang.
 Memberikan terapi metamizol 1 mg/8
jam/iv
 Memberikan terapi ranitidine 50 mg/12
jam/iv
CATATAN EVALUASI
Hari 1 (Kamis, 18 Februari 2021) Hari 2 (Jum’at, 19 Februari 2021) Hari 3 (Sabtu, 20 Februari 2021)

S: S: S:
 Pasien mengatakan masih nyeri pada  Pasien mengatakan masih nyeri pada  Pasien mengatakan masih nyeri pada
pinggang kanan pinggang kanan pinggang kanan
O: O: O:
 Skala nyeri 6 NRS  Skala nyeri 6 NRS  Skala nyeri 4 NRS
 Pasien nampak meringis  Pasien nampak meringis  Pasien nampak meringis
 TTV:  TTV:  TTV:
TD: 120/80 TD: 120/80 TD: 120/80
N: 84 X/mnt N: 84 X/mnt N: 82 X/mnt
A: A: A:
-
Nyeri akut -
Nyeri akut -
Nyeri akut
P: P: P:
 Kaji tingkat nyeri  Kaji tingkat nyeri  Kaji tingkat nyeri
 Berikan posisi yang nyaman  Berikan posisi yang nyaman  Berikan posisi yang nyaman
 Anjurkan kepada keluarga untuk  Anjurkan kepada keluarga untuk  Anjurkan kepada keluarga untuk
memberikan lingkungan yang nyaman memberikan lingkungan yang nyaman memberikan lingkungan yang nyaman
 Anjurkan teknik relaksasi napas dalam  Anjurkan teknik relaksasi napas dalam  Anjurkan teknik relaksasi napas dalam
untuk mengurangi nyeri yang untuk mengurangi nyeri yang dirasakan untuk mengurangi nyeri yang
dirasakan  Anjurkan teknik relaksasi otot progresif dirasakan

15
  Anjurkan teknik relaksasi otot  Berikan terapi metamizol 1 mg/8 jam/iv  Anjurkan teknik relaksasi otot
progresif  Berikan terapi ranitidine 50 progresif
 Berikan terapi metamizol 1 mg/8 mg/12jam/iv  Berikan terapi metamizol 1 mg/8
jam/iv jam/iv
 Berikan terapi ranitidine 50 mg/12  Berikan terapi ranitidine
jam/iv 50mg/12jam/iv

Diagnosa keperawatan: Hambatan mobilitas fisik

CATATAN IMPLEMENTASI
Hari 1 (Kamis, 18 Februari 2021) Hari 2 (Jum’at, 19 Februari 2021) Hari 3 (Sabtu, 20 Februari 2021)

Jam : 07.30 Jam : 15.00 Jam : 15.00

Implementasi
Latihan range of motion (ROM)
 Mengkaji kemampuan mobilisasi pasien
Hasil: pasien tidak mampu untuk merubah
posisi secara mandiri
 Melakukan Latihan ROM aktif pada
lengan dan tungkai kanan
 Mengajarkan kepada keluarga serta pasien
latihan ROM pasif setiap hari
 Memberikan edukasi kepada pasien
tentang pentingnya mobilisasi untuk
pencegahan pengecilan otot.
Implementasi :
 Mengkaji kemampuan mobilisasi pasien
Hasil: pasien tidak mampu untuk merubah
posisi secara mandiri
 Menganjurkan kepada keluarga untuk
memberikan latihan ROM aktif pada
lengan dan tungkai kanan
Implementasi :
 Mengkaji kemampuan mobilisasi pasien
Hasil: pasien tidak mampu untuk merubah
posisi secara mandiri
 Menganjurkan kepada keluarga
untuk memberikan latihan ROM
aktif pada lengan dan tungkai kanan
EBP Syahrim, Azhar, & Risnah,
(2019) dari The Indonesian Journal
of Health Promotion

CATATAN EVALUASI
Hari 1 (Kamis, 18 Februari 2021) Hari 2 (Jum’at, 19 Februari 2021) Hari 3 (Sabtu, 20 Februari 2021)

S: S: S:
 Pasien mengatakan tidak bisa  Pasien mengatakan tidak bisa  Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas melakukan aktivitas melakukan aktivitas
 Pasien mengatakan badannya lemas  Pasien mengatakan badannya lemas  Pasien mengatakan badannya lemas

16
O:
 Pasien tampak lemah
 Pasien nampak sulit untuk melakukan
mobilisasi
 Barthel index: 2 (ketergantungan total)
A A
- Hambatan mobilitas fisik
P P
 Kaji kemampuan mobilisasi pasien
 Anjurkan kepada keluarga untuk
memberikan latihan ROM aktif pada
lengan dan tungkai kanan
Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri
Hari 1 (Kamis, 18 Februari 2021)
07.50
Implementasi
Defisit perawatan diri:mandi
Memandikan (1610)
o Membantu memandikan pasien dengan
menggunakan cara yang tepat sesuai
dengan keinginan pasien
o Membantu memandikan dengan air yang
mempunyai suhu yang nyaman
o Membantu dalam hal kebersihan
o Memonitor kundisi kulit saat mandi
o Memonitor fungsi kemampuan saat
mandi
Defisit perawatan diri: Berpakaian (1630):
• Memonitor kemampuan pasien untuk
O:
 Pasien tampak lemah
 Pasien nampak sulit untuk melakukan
mobilisasi
 Barthel index: 2 (ketergantungan total)
- Hambatan mobilitas fisik
 Kaji kemampuan mobilisasi pasien
 Anjurkan kepada keluarga untuk
memberikan latihan ROM aktif pada
lengan dan tungkai kanan
Hari 2 (Jum’at, 19 Februari 2021)
CATATAN IMPLEMENTASI
15.00
Implentasi
 Mengkaji kemampuan pasien untuk
memenuhi perawatannya secara mandiri
Hasil: pasien belum mampu untuk
memenuhi perawatannya secara mandiri
 Mengajarkan kepada kelaurga cara
memandikan pasien
 Mengajarkan cara memakaikan baju pasien
kepada keluarga
 Mengajarkan kepada keluarga untuk
menggunakan pakaian yang tidak ketat dan
tidak panas
 Mengajarkan kepada keluarga cara
memberikan makan pasien
O:
 Pasien tampak lemah
 Pasien nampak sulit untuk melakukan
mobilisasi
 Barthel index: 2 (ketergantungan total)
A
- Hambatan mobilitas fisik
P
 Kaji kemampuan mobilisasi pasien
 Anjurkan kepada keluarga untuk
memberikan latihan ROM aktif pada
lengan dan tungkai kanan
Hari 3 (Sabtu, 20 Februari 2021)
15.00
Implentasi
 Mengkaji kemampuan pasien untuk
memenuhi perawatannya secara mandiri
Hasil: pasien belum mampu untuk
memenuhi perawatannya secara mandiri
 Mengajarkan kepada kelaurga cara
memandikan pasien
 Mengajarkan cara memakaikan baju
pasien kepada keluarga
 Menganjurkan kepada keluarga untuk
memakaikan pakaian yang tidak ketat dan
tidak panas
 Menganjurkan kepada keluarga untuk
memberikan makan kepada pasien
17
 berpakaian sendiri  Mengedukasi keluarga untuk menjaga  Menganjurkan keluarga untuk menjaga
• Memakaikan pasien setelah lingkungan pasien selalu dalam keadaan lingkungan pasien selalu dalam keadaan
membersihkan diri selesai bersih bersih
• Mendukung pasien untuk berpartisipasi
dalam pemilihan pakain
• Memakaikan pakaian yang tidak ketat
dengan tepat
Defisit perawat diri: Makan
Bantuan perawatan diri: Makan (1803)
 Mengidentifikasi diet yang disarankan
 Memberikan kebersihan mulut sebelum
makan.
 Memposisikan pasien dalam posisi makan
yang nyaman.
 Memberikan makanan dengan suhu yang
paling sesuai
 Menyediakan makanan dan minuman
yang paling disukai dengan tepat.
 Memonitor berat badan pasien dengan
tepat.
Manajemen lingkungan (6480):
• Menyediakan linen dan pakaian dalam
kondisi baik bebas dari residu dan noda

CATATAN EVALUASI
Hari 1 (Kamis, 18 Februari 2021) Hari 2 (Jum’at, 19 Februari 2021) Hari 3 (Sabtu, 20 Februari 2021)

S:
 Pasien mengatakan tidak mampu
merawat dirinya (mandi) secara
sendiri
 Pasien mengatakan tidak mampu
S:
 Pasien mengatakan tidak mampu
merawat dirinya (mandi) secara sendiri
 Pasien mengatakan tidak mampu mandi
secara mandiri
S:
 Pasien mengatakan tidak mampu
merawat dirinya (mandi) secara
sendiri
 Pasien mengatakan tidak mampu

18
 mandi secara mandiri  Pasien mengatakan tidak mampu mandi secara mandiri
 Pasien mengatakan tidak mampu menggunakan pakaian secara mandiri  Pasien mengatakan tidak mampu
menggunakan pakaian secara mandiri  Pasien mengatakan tidak mampu makan menggunakan pakaian secara mandiri
 Pasien mengatakan tidak mampu sendirian  Pasien mengatakan tidak mampu
makan sendirian O: makan sendirian
O:  Pasien nampak bersih O:
 Pasien nampak kotor  Nilai barthel index 2 (ketergantungan  Pasien nampak bersih
 Nilai barthel index 2 (ketergantungan total)  Nilai barthel index 2 (ketergantungan
total) A: total)
A: - Defisit perawatan diri A:
- Defisit perawatan diri P: - Defisit perawatan diri
P:  Kaji kemampuan pasien untuk memenuhi P:
 Kaji kemampuan pasien untuk memenuhi perawatannya secara mandiri  Kaji kemampuan pasien untuk memenuhi
perawatannya secara mandiri  Anjurkan kepada keluarga cara perawatannya secara mandiri
 Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien  Anjurkan kepada keluarga cara
memandikan pasien  Anjurkan cara memakaikan baju pasien memandikan pasien
 Ajarkan cara memakaikan baju pasien kepada keluarga  Anjurkan cara memakaikan baju pasien
kepada keluarga  Anjurkan kepada keluarga untuk kepada keluarga
 Ajarkan kepada keluarga untuk menggunakan pakaian yang tidak ketat dan  Anjurkan kepada keluarga untuk
menggunakan pakaian yang tidak ketat tidak panas menggunakan pakaian yang tidak ketat
dan tidak panas  Anjurkan kepada keluarga cara dan tidak panas
 Ajarkan kepada keluarga cara memberikan makan pasien  Anjurkan kepada keluarga cara
memberikan makan pasien  Edukasi keluarga untuk menjaga memberikan makan pasien
 Edukasi keluarga untuk menjaga lingkungan pasien selalu dalam keadaan  Edukasi keluarga untuk menjaga
lingkungan pasien selalu dalam keadaan bersih lingkungan pasien selalu dalam keadaan
bersih bersih

Diagnosa Keperawatan : Risiko infeksi

Hari 1 (Kamis, 18 Februari 2021) Hari 2 (Jum’at, 19 Februari 2021) Hari 3 (Sabtu, 20 Februari 2021)

19
 CATATAN IMPLEMENTASI
07.50 Jam : 15.00 Jam : 23.00
Implementasi Implementasi : Implementasi :
1. Mengajarkan cara cuci tangan yang tepat - Mengkaji tanda tanda infeksi - Mengkaji tanda tanda infeksi
kepada pasien maupun keluarga pasien Hasil: tidak terdapat tanda-tanda infeksi Hasil: tidak terdapat tanda-tanda infeksi
2. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci - Memantau suhu tubuh pasien - Memantau suhu tubuh pasien
tangan Hasil: S= 36,5oC Hasil: S=36,2oC
3. Mengajarkan pasien dan keluarga - Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium - Memonitor hasil pemeriksaan
mengenai tanda dan gejala infeksi dan Hasil laboratorium: PLT 578x103/mm3 laboratorium
kapan harus melaporkannya kepada - Memberikan terapi ceftazidime 1 Hasil laboratorium: PLT 578x103/mm3
petugas perawatan gr/12jam/iv - Memberikan terapi ceftazidime 1
4. Mengajarkan pasien dan keluarga gr/12jam/iv
mengenai bagaimana menghindari infeksi.
5. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci
tangan sebelum dan sesudah mengunjungi
pasien
6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien
7. Membersihkan kulit pasien dengan agen
antibakteri yang sesuai
8. Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya pada tim
kesehatan
9. Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai tindakan menghindari infeksi
10. Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium untuk WBC
11. Kolaborasi pemberian terapi antibiotic

20
 CATATAN EVALUASI
Hari 1 (Kamis, 18 Februari 2021) Hari 2 (Jum’at, 19 Februari 2021) Hari 3 (Sabtu, 20 Februari 2021)

S S S
- - -
O: O: O:
  
Terdapat urine dalam darah Terdapat urine dalam darah (hematuria) Terdapat urine dalam darah

(hematuria) Hasil laboratorium: PLT 578x103/mm3 (hematuria)
 
Hasil laboratorium: PLT 578x103/mm3 
Suhu badan 36,5⁰C Hasil laboratorium: PLT 578x103/mm3
 
Suhu badan 36,7⁰C A: Suhu badan 36,2⁰C
A: - Risiko infeksi A:
- Risiko infeksi P: - Risiko infeksi
P: - Kaji tanda tanda infeksi P:
- Kaji tanda tanda infeksi - Pantau suhu tubuh pasien - Kaji tanda tanda infeksi
- Pantau suhu tubuh pasien - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium - Pantau suhu tubuh pasien
- Monitor hasil pemeriksaan - Berikan terapi ceftazidime 1 - Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium gr/12jam/iv laboratorium
- Berikan terapi ceftazidime 1 - - Berikan terapi ceftazidime 1
gr/12jam/iv gr/12jam/iv
- -
Diagnosa Keperawatan : Risiko dekubitus
Hari 1 (Kamis, 18 Februari 2021) Hari 2 (Jum’at, 19 Februari 2021) Hari 3 (Sabtu, 20 Februari 2021)

CATATAN IMPLEMENTASI
07.50 15.00 15.00
Implementasi Implementasi Implementasi
1. Mengkaji tanda-tanda adanya  Mengkaji tanda-tanda adanya kemungkinan  Mengkaji tanda-tanda adanya
kemungkinan decubitus decubitus kemungkinan decubitus
Hasil: tidak tampak luka tekan di Hasil: tidak tampak luka tekan di belakang Hasil: pasien mengatakan masih terasa
belakang pasien pasien panas di bagian belakang jika baring
2. Memonitor dan pertahankan kebersihan  Memonitor dan pertahankan kebersihan terlalu lama

21
 maupun kerapian bed atau kasur pasien
3. Melakukan perubahan posisi secara rutin
minimal 4 jam sekali
4. Memberikan powder di bagian belakang
pasien untuk mengurangi gesekan dengan 
alas tidur
5. Memonitor risiko terjadinya luka tekan
dengan Norton scale
Hasil: Norton scale 14
6. Memonitor dan kolaborasikan dengan ahli
gizi terkait kebutuhan nutrisi pasien
maupun kerapian bed atau kasur pasien
Hasil: bed tampak bersih
 Melakukan perubahan posisi secara rutin
minimal 4 jam sekali
Menganjurkan powder di bagian belakang
pasien untuk mengurangi gesekan dengan
alas tidur
 Memonitor risiko terjadinya luka tekan
dengan Norton scale
Hasil: Norton scale 14
 Memonitor dan pertahankan kebersihan
maupun kerapian bed atau kasur pasien
Hasil: bed dalam keadaan bersih
 Melakukan perubahan posisi secara rutin
minimal 4 jam sekali
 Menganjurkan powder di bagian belakang
pasien untuk mengurangi gesekan dengan
alas tidur
 Memonitor risiko terjadinya luka tekan
dengan Norton scale
 Hasil: Norton scale 14

CATATAN EVALUASI
Hari 1 (Kamis, 18 Februari 2021) Hari 2 (Jum’at, 19 Februari 2021) Hari 3 (Sabtu, 20 Februari 2021)

S: S: S:
- - -
O O O
- Nilai Norton scale 14 (risiko sedang) - Nilai Norton scale 14 (risiko sedang) - Nilai Norton scale 14 (risiko sedang)
- Tidak tampak luka di bagian tubuh - Tidak tampak luka di bagian tubuh yang - Tidak tampak luka di bagian tubuh
yang tertekan tertekan yang tertekan
A: A: A:
- Risiko dekubitus - Risiko dekubitus - Risiko dekubitus
P: P: P:
 Kaji tanda-tanda adanya kemungkinan  Kaji tanda-tanda adanya kemungkinan  Kaji tanda-tanda adanya kemungkinan
decubitus decubitus decubitus
 Monitor dan pertahankan kebersihan  Monitor dan pertahankan kebersihan  Monitor dan pertahankan kebersihan
maupun kerapian bed atau kasur maupun kerapian bed atau kasur pasien maupun kerapian bed atau kasur
pasien  Lakukan perubahan posisi secara rutin pasien
 Lakukan perubahan posisi secara rutin minimal 4 jam sekali  Lakukan perubahan posisi secara rutin
minimal 4 jam sekali  Berikan powder di bagian belakang minimal 4 jam sekali
 Berikan powder di bagian belakang pasien untuk mengurangi gesekan  Berikan powder di bagian belakang

22
 pasien untuk mengurangi gesekan dengan alas tidur pasien untuk mengurangi gesekan
dengan alas tidur dengan alas tidur
 Monitor dan kolaborasikan dengan
ahli gizi terkait kebutuhan nutrisi
pasien
 Monitor risiko terjadinya luka tekan
dengan Norton scale
Diagnosa Keperawatan : Risiko ketidakefeketifan perfusi jaringan perifer

Hari 1 (Kamis, 18 Februari 2021) Hari 2 (Jum’at, 19 Februari 2021) Hari 3 (Sabtu, 20 Februari 2021)

CATATAN IMPLEMENTASI
07.50 07.50 07.50
Implementasi Implementasi Implementasi
 Melakukan penilaian sirkulasi perifer  Melakukan penilaian sirkulasi perifer  Melakukan penilaian sirkulasi perifer
secara konprehensif (misalnya, mengecek secara konprehensif (misalnya, mengecek secara konprehensif (misalnya, mengecek
nadi perifer, udem, waktu pengisian nadi perifer, udem, waktu pengisian nadi perifer, udem, waktu pengisian
kapiler, warna dan suhu kulit) kapiler, warna dan suhu kulit) kapiler, warna dan suhu kulit)
Hasil: CRT < 2 detik Hasil: CRT < 2 detik Hasil: CRT < 2 detik
 Menilai nadi perifer  Menilai nadi perifer  Menilai nadi perifer
Hasil: nadi radialis teraba Hasil: nadi radialis teraba Hasil: nadi radialis teraba
 Menginspeksi kulit apakah terdapat luka  Menginspeksi kulit apakah terdapat luka  Menginspeksi kulit apakah terdapat luka
tekan dan jaringan tidak utuh. tekan dan jaringan tidak utuh. tekan dan jaringan tidak utuh.
 Memonitor pemeriksaan laboratorium  Memonitor pemeriksaan laboratorium PLT  Memonitor pemeriksaan laboratorium
PLT (trombosit) (trombosit) PLT (trombosit)
3 3 3 3
Hasil laboratorium: PLT 578x10 /mm Hasil laboratorium: PLT 578x10 /mm Hasil laboratorium: PLT 578x103/mm3
(tinggi) (tinggi) (tinggi)
 Memonitor jumlah cairan yang masuk  Memonitor jumlah cairan yang masuk dan  Memonitor jumlah cairan yang masuk
dan keluar. keluar. dan keluar.
Hasil: Input 2500 ml Hasil: Input 2300 ml Hasil: Input 2600 ml
Output 2400 ml Output 2200 ml Output 2500 ml
 Memonitor saturasi oksigen  Memonitor saturasi oksigen  Memonitor saturasi oksigen

23
 Hasil: SaO2 99% Hasil: SaO2 99% Hasil: SaO2 99%

CATATAN EVALUASI
Hari 1 (Kamis, 18 Februari 2021) Hari 2 (Jum’at, 19 Februari 2021) Hari 3 (Sabtu, 20 Februari 2021)

S: S: S:
- - -
O: O: O:
-
Konjungtiva tampak anemis -
Konjungtiva tampak anemis -
Konjungtiva tampak anemis
-
Terdapat darah dalam urine -
Terdapat darah dalam urine -
Terdapat darah dalam urine
-
Hasil laboratorium: PLT 578x103/mm3 -
Hasil laboratorium: PLT 578x103/mm3 -
Hasil laboratorium: PLT 578x103/mm3
(tinggi) (tinggi) (tinggi)
-
SaO2: 99% -
SaO2: 99% -
SaO2: 99%
A: A: A:
-
Risiko gangguan perfusi jaringan -
Risiko gangguan perfusi jaringan -
Risiko gangguan perfusi jaringan
perifer perifer perifer
P: P: P:
 Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara  Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara  Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara
komprehensif komprehensif komprehensif
 Nilai nadi perifer  Nilai nadi perifer  Nilai nadi perifer
 Inspeksi kulit apakah terdapat luka tekan  Inspeksi kulit apakah terdapat luka tekan  Inspeksi kulit apakah terdapat luka tekan
dan jaringan tidak utuh. dan jaringan tidak utuh. dan jaringan tidak utuh.
 Monitor jumlah cairan yang masuk dan  Monitor jumlah cairan yang masuk dan  Monitor jumlah cairan yang masuk dan
keluar keluar keluar
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium:  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium:  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium:
PLT (trombosit) PLT (trombosit) PLT (trombosit)
 Pantau SaO2  Pantau SaO2  Pantau SaO2
Diagnosa keperawatan: Risiko ketidakseimbangan elektrolit
Catatan Implementasi
Hari 1 (Kamis, 18 Februari 2021) Hari 2 (Jum’at, 19 Februari 2021) Hari 3 (Sabtu, 20 Februari 2021)

07.50 07.50 07.50

24
Implementasi Implementasi Implementasi
 Menganjurkan keluarga memberikan  Menganjurkan keluarga memberikan  Menganjurkan keluarga memberikan
makan dalam porsi kecil tapi sering makan dalam porsi kecil tapi sering makan dalam porsi kecil tapi sering
 Memonitor tanda dan gejala diare  Memonitor tanda dan gejala diare  Memonitor tanda dan gejala diare
Hasil: BAB 6 x dan encer Hasil: BAB 6 x dan encer Hasil: BAB 4 x dan encer
 Mengamati turgor kulit secara berkala  Mengamati turgor kulit secara berkala  Mengamati turgor kulit secara berkala
 Mengukur output pencernaan  Mengukur output pencernaan  Mengukur output pencernaan
 Memonitor peristaltik dan bising usus  Memonitor peristaltik dan bising usus  Memonitor peristaltik dan bising usus
Hasil: peristaltik usus 26 x /mnt Hasil: peristaltik usus 27 x /mnt Hasil: peristaltik usus 25 x / mnt

Catatan Evaluasi
Hari 1 (Kamis, 18 Februari 2021) Hari 2 (Jum’at, 19 Februari 2021) Hari 3 (Sabtu, 20 Februari 2021)

S: S: S:
- - -

O: O: O:
-
BAB 6 x dengan konsentrasi feses encer -
BAB 6 x dengan konsentrasi feses encer -
BAB 4 x dengan konsentrasi feses encer
-
Turgor kulit baik -
Turgor kulit baik -
Turgor kulit baik
-
TTV -
TTV -
TTV
TD: 120/80 mmHg TD: 110/70 mmHg TD: 120/80 mmHg
N: 89x/mnt N: 86x/mnt N: 88x/mnt
R: 20 x/mnt R: 20 x/mnt R: 20 x/mnt
S: 36,7oC S: 36,2oC S: 36,5oC
A: A: A:
-
Risiko ketidakseimbangan elektrolit -
Risiko ketidakseimbangan elektrolit
Risiko ketidakseimbangan elektrolit
-

P: P: P:
 Anjurkan keluarga memberikan makan  Anjurkan keluarga memberikan makan  Anjurkan keluarga memberikan makan
dalam porsi kecil tapi sering dalam porsi kecil tapi sering dalam porsi kecil tapi sering
 Monitor tanda dan gejala diare  Monitor tanda dan gejala diare  Monitor tanda dan gejala diare
 Amati turgor kulit secara berkala  Amati turgor kulit secara berkala  Amati turgor kulit secara berkala
 Ukur output pencernaan  Ukur output pencernaan  Ukur output pencernaan

25
 Monitor peristaltik dan bising usus  Monitor peristaltik dan bising usus  Monitor peristaltik dan bising usus

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing interventions classification (NIC). (I. Nurjannah & R. D.
Tumanggor, Eds.) (6th ed.). Elsevier.
Herdman, T. H. (2018). NANDA-I diagnosa keperawatan definisi dan klarifikasi 2018-2020. (T. H. Herdman & S. Kamitsuru, Eds.) (11th ed.).
Jakarta: EGC.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing outcomes classification (NOC). (I. Nurjannah & R. D. Tumanggor,
Eds.). Elsevier.
Nurhayati, E. E., Herniyatun, & Safrudin, A. (2011). Pengaruh teknik distraksi relaksasi terhadap penurunan intensitas nyeri pada pasien post
operasi laparatomi di PKU Muhammadiyah Gombong. Jurnal Ilmiah Kesehatan Keperawatan, 7(1), 35–42.
Syahrim, W. E. P., Azhar, M. U., & Risnah. (2019). Efektifitas latihan ROM terhadap peningkatan kekuatan otot pada pasien stroke : Study
systematic review. The Indonesian Journal of Health Promotion, 2(3), 186–191.

26