Nomor Rekam Medik : ______________________

RSUD Dr. ADJIDARMO Nama Pasien : ______________________

Jl. Iko Jatmika No. 1 Rangkasbitung
Kabupaten Lebak Tanggal Lahir / Umur : ______________________
Tlp. (0252) 201313/201315 Jenis Kelamin : L/P
(atau tempelkan Stiker Pasien)

ASESMEN ULANG RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA

No RISIKO Skor
1. Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir tanpa sebab apapun
Tidak = 0
Ya = 25

2. Diagnosa Medis Sekunder lebih dari 1 ( > 1 )

Tidak = 0
Ya = 15

3. Menggunakan Alat bantu jalan :

Bed rest/dibantu oleh Perawat =0
Dapat berjalan sendiri dengan alat Penopang/Tongkat/Walker = 15
Berjalan menggunakan alat bantu & terpasang berbagai alat medis = 30

4. Menggunakan obat hypertensi, heparin, sedasi, narkotik, psikotropika atau terapi

intravena :
Tidak = 0
Ya = 20

5. Koordinasi Motorik :
Berjalan normal =0
Lemah, jalan terhenti, kaki diseret, tidak mampu mengangkat kepala = 15
Ada gangguan berjalan, sulit berdiri dari kursi, keseimbangan terganggu = 30

6.a. Status Mental

b. Orientasi sesuai kemampuan diri =0
c. Disorientasi / keterbatasan daya ingat = 15
d.
e. TOTAL SKOR
f.

Kriteria Penilaian Skor ≤ 25 : Tidak berisiko jatuh

Skor 26 – 50 : Risiko rendah
Skor ≥ 51 : Risiko tinggi
( Bila ada risiko jatuh pasangkan stiker penanda berwarna kuning pada gelang identitas
pasien )