Nomor Rekam Medik : ________________________

RSUD Dr. ADJIDARMO

Jl. Iko Jatmika No. 1 Rangkasbitung
Kabupaten Lebak
Tlp. (0252) 201313/201315
Nama Pasien : ________________________
Tanggal Lahir / Umur : ________________________
(atau tempelkan Stiker Pasien)

CEK LIST PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

No LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK
1. Penjelasan Transfusi darah kepada Pasien & Keluarga (Indikasi, Biaya,
Reaksi-reaksi)
2. Tanda tangan Surat Ijin Tindakan dilakukan Transfusi
3. Observasi Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital
4. Mengambil Contoh Darah
5. Membuat Surat Formulir permintaan Darah dengan lengkap
6. Melapor pada Patugas Bank Darah
7. Mengkonfirmasi dengan Petugas Bank darah dan Petugas Ruangan
8. Memasang Infus NaCl 0,9%
9. Mengambil darah yang sudah di crossmatch di Bank darah & membawa
cool bag yang berisi cold pack
10. Mengecek Label Identitas Pasien, No. darah & Golongan darah serta
jumlah permintaan darah (dicocokan pada kertas permintaan darah)
11. Menulis di buku pengambilan darah di Bank Darah
12. Darah dibawa oleh (Petugas yang mengambil darah) dengan
menggunakan cool bag
13. Sebelum memberikan darah pada pasien, COCOKAN kembali darah
yang telah dibawa (Nomor Darah, Nama Pasien dan Golongan Darah)
14. Darah diberikan 1 kantong maksimal 4 jam
15. Osbervasi keadaan umum, TTV, balance cairan dan reaksi alergi
16 Melakukan pendokumentasian pada setiap tindakan yang sudah
dikerjakan

Rangkasbitung, ………………………………….
Nama Petugas,

(____________________________)