Form-Askep-Dws 1

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
RSUD Dr. ADJIDARMO
Jl. Iko Jatmika No. 1 Rangkasbitung (DEWASA)
Kabupaten Lebak
Tlp. (0252) 201313/201315

A. DATA DASAR

Nama : Umur : tahun

No. Rekam Medik :

Cara Masuk : □ Jalan □ Kursi Roda □ Kereta dorong

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Pengobatan sebelumnya :

B. PEMERIKSAAN SISTEM TUBUH

Kesadaran : Tanda Vital :
□Compos Mentis □ Somnolen TD : mmHg RR : x/mnt
□Apatis □ Koma N : x/mnt S : o
C

RESPIRATORI :
□ DBN Respirasi : □ Irreguler □ Dispnea □ Orthopnea □ Lainnya _________
Irama Reguler, simetris, Suara Nafas : □ Vesikuler □Wheezes □ Ronky (R/L)
suara nafas bilateral bersih, Batuk : □ Produktif □ Non Produktif, Warna Sputum ______________
tak ada nyeri, sputum Pergerakan Dada : □Tak simetris □ Retraksi □ Otot tambahan
minimal Nyeri saat resporasi : ___________________________________________
Masalah Keperawatan :
□ Gangguan bersihan jalan nafas □ lainnya ____________________________
□ Tidak efektifnya pola nafas

KARDIOVASKULER :
□ DBN
Pulse apical regular, S1 &
S2 terdengar, tanpa suara
tambahan, tidak nyeri
dada, CRT ≤ 2 dtk, tidak
edema, JVP 5 ± 2 cmH2O,
Kulit hangat
Irama : □ Irreguler □ HR _________ x/mnt
Bunyi Jantung : □ Murmur □ Gallop □ Palpitasi □ Lainnya ____________
Edema : □ Periorbital □ Anasarka □ ekstremitas , Lokasi _______________
CRT : □ > 2 dtk Lokasi _________________ □ Sianosis _________________________
Kulit : □ Kering □ Lembab □ Dingin
Nyeri dada : Gambarkan : _______________________________________
Masalah Keperawatan :
□ Gangguan perfusi jaringan perifer □ lainnya ____________________________
□ Intoleransi Aktifitas

GASTROINTESTINAL :
□ DBN
Abdomen tidak tegang,
bising usus di 4 kuadran,
tak ada nyeri, BB ideal
Abdomen : □ Distensi □ Tegang □ Kembung □ Ascites
□ Nausea □ Vomitus □ Konstipasi □ Flatus
□ Diare ; Frekuensi _______ x/hari; Lainnya _____________________
□ Diit ; Jenisnya ________________________________________________
Nyeri Abdomen : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :
□ Gangguan pemenuhan nutrisi □ lainnya ____________________________
□ Gangguan pola eliminasi BAB

GENITOURINARI :
□ DBN Urin : □ Keruh □ Paket □ Distensi Bladder □ Inkontinensia
Miksi lancer, warna □ Retensi □ Hematuri □ Disuri □ Poliuri □ Anuria
kuning, tak ada distensi Lainnya _____________________
bladder, tidak nyeri saat □ Folley Catheter : Ukuran ______ F, Tanggal Pasang ________________
miksi Masalah Keperawatan :
□ Gangguan keseimbangan cairan
□ lainnya ____________________________________________________________________

NEUROLOGIKAL :
□ DBN
Orientasi orang, tempat,
waktu, mengikuti perintah
sederhana, pupil isokor,
merespon cahaya, tak ada
paresthesia, dapat batuk
dan ber-sputum.
Disorientasi : □ Orang □ Tempat □ Waktu
Pupil : □ Anisokor R : □ Reaktif □ Nonreaktif, L : □ Reaktif □ NonReaktif
□ Parese/Plegia : Lokasi _________________________ □ Reflek menelan/batuk
□ Pelo □ Nyeri kepala □ Kejang Jenisnya ___________________________
Masalah Keperawatan :
□ Gangguan perfusi serebral □ lainnya ____________________________
□ Resiko Peningkatan TIK
 Form-Askep-Dws 2
Eks. Atas (Ka) Eks. Atas (Ki) Eks. Bawah Eks. Bawah
MUSKULOSKELETAL : (Ka) (Ki)
□ DBN Nyeri
ROM normal di semua Kelemahan
sendi, tak ada kelemahan Kekakuan
otot, inflamasi sendi, jalan Fleksi/Ekstensi
tanpa bantuan Inflamasi
Fraktur
INTEGUMEN :
□ DBN
Turgor elastic, tidak ada □ Luka _______________ □ Insisi _________________ □ Iritasi __________________
lesi, tidak gatal □ Dressing ___________ □ Drain__________ cc □ Lainnya ________________

Masalah Keperawatan :
□ Gangguan mobilitas fisik □ lainnya ____________________________
□ Resiko Terjadinya Infeksi

PSIKOSOSIAL :
□ DBN □ Sedih □ Marah □ Cemas □ Gelisah □ Bingung
Interaktif, kooperatif
Masalah Keperawatan :
□ Kecemasan
□ lainnya ____________________________________________________________________

KESELAMATAN PASIEN : □ Riwayat jatuh □ Keterbatasan fisik

□ Restrain □ Bel pasien Lainnya _________________________________
Masalah Keperawatan :
□ Resiko cidera : jatuh

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (EKG, Laboratorium, Radiologi dan lainnya)

D. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.

Kepala Ruangan Perawat Pelaksana

( _________________________________ ) ( ___________________________________ )
 Form-Askep-Dws 3

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RSUD Dr. ADJIDARMO (DEWASA)
Jl. Iko Jatmika No. 1 Rangkasbitung
Kabupaten Lebak
Tlp. (0252) 201313/201315

Nama : Tanggal Pengkajian :

Umur : Diagnosa Medis :
Tgl. DIAGNOSA INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA PARAF
KEPERAWATAN HASIL NAMA
□ Resiko □ Aktual □ Kaji kepatenan jalan nafas Setelah dilakukan Asuhan
Tidak Efektifnya bersihan □ Atur Posisi Tidur Kepertawatan, Jalan Nafas
Jalan Nafas berhubungan ………………………………….... Pasien Paten, dg kriteria
dengan □ Bimbing dalam batuk efektif dan nafas dalam hasil :
……………………………… □ Lakukan oral hygiene
……………………………… □ Lakukan Suction ( 5 – 10 detik) □ Suara nafas vesikuler
……………………………… □ Berikan tindakan Nebulizer □ Sekret mudah
……………………………… □ Lakukan Postural Drainage/fisioterapi Dada dikeluarkan
……………………………… □ Awasi penggunaan alat bantu : □ Menunjukkan batuk
…… ¤ Gudel / Mayo efektif & nafas dalam
Ditandai dengan : ¤ ETT □ Stridor (-)
¤ ……………………………………………
Lainnya :
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…….
□ Resiko □ Aktual □ Kaji RR : ………………. x/mnt, bunyi nafas Setelah dilakukan Asuhan
Gangguan Pola Nafas (vesikuler/ronkhi/wheezes), irama Kepertawatan, Pasien
berhubungan dengan (regular/ireguler), ekspansi dada dapat bernafas spontan, dg
……………………………… (simetris/tak simetris) kriteria hasil :
……………………………… □ Catat adanya distress pernafasan
……………………………… □ Berikan O2 (Kanul Nasal/RM/NRM/T-Piece) □ Sesak nafas (-)
……………………………… ………….lt/mnt sesuai program. □ Suara nafas normal
……………………………… □ Ekspansi dada simetris
…… Lainnya : □ Retraksi dada
Ditandai dengan : & suprasternal (-)
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………
□ Resiko □ Aktual □ Monitor RR, Denyut nadi, TD, Suhu, Setelah dilakukan Asuhan
Penurunan Perfusi Jaringan & adanya keringat dingin tiap jam Kepertawatan, Sirkulasi
Perifer berhubungan dengan □ Monitor capillary refill time tiap pasien adekuat, dg kriteria
……………………………… 2 – 3 jam hasil :
……………………………… □ Atur posisi tidur pasien
……………………………… ……………………….. □ Tanda vital normal
……………………………… □ Pantau nilai AGD dan laporkan bila □ Bunyi jantung normal
……………………………… ada kelainan □ Kulit lembab, hangat,
…… □ Monitor Oksigenasi pucat (-)
Ditandai dengan : □ Monitor gambaran EKS □ CRT1 < 2 dtk
Lainnya :
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
………
□ Resiko □ Aktual □ Hitung kebutuhan cairan pasien Setelah dilakukan Asuhan
Gangguan keseimbangan □ Catat Intake ……………………….. Cc Kepertawatan, Kebutuhan
cairan : berlebih/kurang Output ……………………… Cc Cairan Pasien seimbang,
berhubunangan dengan Balance Cairan ………………….. tiap/24 jam dg kriteria hasil :
 Form-Askep-Dws 4
……………………………… □ Buat jadual pemasukan cairan IVFDatau per-
…………………….. oral □ Turgor baik
……………………………… □ Evaluasi turgor kulit □ Edema (-)
……………………………… □ Pasang kateter □ Pasien patuh jadual
……………………………… □ Auskultasi bising usus, peristaltic, flatus □ Urin output 0,5 – 1
……………… □ Observasi jumlah & karakteristik cairan NGT, cc/kgBB/
Ditandai dengan : urin, drain, muntah jam
□ Pantau CVP bila terpasang □ Motilitas usus baik
Lainnya :
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
………………………
…………………………………………………
……………………………………

Tgl. MASALAH INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA PARAF

KEPERAWATAN HASIL NAMA
□ Resiko □ Aktual □ Cegah terjadinya fleksi leher Setelah dilakukan Asuhan
Peningkatan tekanan □ Beri posisi kepala 15o atau 30o Kepertawatan, Tidak ada
Intracranial (TIK) berhubungan □ Ciptakan lingkungan yang tenang tanda peningkatan TIK, dg
dengan □ Cegah terjadinya valsava manuver kriteria hasil :
……………………………… □ Gunakan penanganan minimal
……………………………… □ Awasi terjadinya kejang □ tidak terjadi penurunan
……………………………… □ Pastikan kebutuhan O2 adekuat kesadaran
……………………………… Lainnya : □ kejang
………………………………
…………………………………………………
……………
Ditandai dengan : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………….
□ Resiko □ Aktual □ Kaji kemampuan pasien melakukan aktifitas Setelah dilakukan Asuhan
Kerusakan Integritas Kulit □ Bantu pasien dalam melakukan Kepertawatan, tidak terjadi
berhubungan dengan aktifitas/ADL kerusakan integritas kulit
……………………………… □ Pantau tanda vital saat pasien beraktifitas pada pasien, dg kriteria hasil :
………………………. □ Bantu pasien dalam latihan gerak aktif/ pasif
……………………………… □ Rawat luka dekubitus □ Kebutuhan aktifitas (ADL)
……………………………… □ Atur posisi tidur tiap 2 jam □ Tidak ada kontraktur
……………………………… □ Beri bantal angin pada daerah yang tertekan □ Kerusakan kulit minimal
………………… □ Lakukan masase pada daerah yang Menonjol
Ditandai dengan :
Lainnya :
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
□ Resiko □ Aktual □ Timbang berat badan mingguan Setelah dilakukan Asuhan
Perubahan nutrisi kurang dari □ Kaji status nutrisi (porsi makan, turgor, Kepertawatan, Kebutuhan
kebutuhan tubuh berhubungan hemoglobin) Nutrisi pasien terpenuhi, dg
dengan □ Kebutuhan diit ………………………… kriteria hasil :
……………………………… Kkal.
………………………. □ Makanan cair per-NGT □ BB tidak turun > 10%
……………………………… □ Rencanakan diit dengan tim gizi □ Diit sesuai
……………………………… □ Berikan nutrisi intravena …………………… □ Mual/muntah (-)
………………………………
…………………. Lainnya :
Ditandai dengan :
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
□ Resiko □ Aktual □ Kaji Faktor resiko penyebab cidera Setelah dilakukan Asuhan
Cidera : Jatuh berhubungan □ Libatkan keluarga dan beri pengarahan Keperawatan, tidak terjadi
dengan □ Dampingi pasien saat gelisah cidera/jatuh, dengan kriteria :
……………………………… □ Pasang penghalang tempat tidur
………………………. □ Jauhkan barang berbahaya disekitar pasien □ Tidak ada tanda cidera
……………………………… □ Minta persetujuan keluarga untuk asang akibat terbentur, trauma
……………………………… restrain/fiksasi fiksasi
 Form-Askep-Dws 5
………………………………
………………… Lainnya :
Ditandai dengan :
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………
□ Resiko □ Aktual □ Catat perubahan suhu tubuh Setelah dilakukan Asuhan
□ Gangguan rasa nyaman nyeri □ Catat karakteristik nyeri Keperawatan, kebutuhan rasa
berhubungan dengan ……………………………… nyaman terpenuhi, dengan
……………………………… □ Intensitas nyeri (skala…………) criteria :
……………………… □ Berikan lingkungan yang tenang
……………………………… □ Perhatikan gejala nyeri non verbal : gelisah, □ Suhu tubuh stabil
……………………… memegang perut, takikardi, keringat dingin □ Nyeri terkompensasi
……………………………… □ Bimbing teknik relaksasi : nafas dalam, □ Tanda infeksi tidak ada
……………………… …………………………………………… □ Leukosit dalam batas
Ditandai dengan : ……………………………. normal
□ Observasi luka operasi :
¤ Tanda infeksi
…………………………………..
□ Infeksi ¤ Keluaran drain
……………………………… ¤ Ganti Balutan : □ luka □ Infus
…… Berhubungan dengan □ Catat kondisi luka/ daerah penusukan infus
……………….
……………………………… Lainnya
………………………
…………………………………………………
………………………………
………………………. …………………………………………………
Ditandai dengan :
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

MASALAH TUJUAN & KRITERIA PARAF

Tgl. KEPERAWATAN INTERVENSI HASIL NAMA
□ Resiko □ Aktual □ Kaji tingkat Kecemasan Setelah dilakukan Asuhan
Kecemasan □ Bantu pasien mengungkapkan perasaan, Keperawatan, pasien mampu
dengarkan penuh perhatian mengatasi rasa cemasnya,
□ Validasi sumber kecemasan dengan kriteria :
□ Jelaskan prosedur tindakan
□ Libatkan keluarga untuk memberikan □ Mampu mengungkapkan
dukungan moral perasaan
□ Diskusikan prosedur intra - operasi □ Rasa cemas berkurang
□ Berikan informasi tentang pentingnya □ Berpartisipasi aktif dalam
partisipasi aktif, rutinitas persiapan pre- perawatan
operasi, lingkungan & petugas yang terlibat
□ Berikan pendidikan kesehatan post operasi
meliputi : ambulasi dini dan perawatan diri
secara mandiri

Lainnya :
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
………
□ Resiko □ Aktual □ Gali sejauhmana kemampuan pasien/keluarga Setelah dilakukan Asuhan
Kurang Pengetahuan akan tentang perawatan di rumah Keperawatan, pengetahuan
program perawatan dan □ Jelaskan tentang : waktu control, apa yang pasien tentang program
pengobatan di Rumah harus perawatan dan pengobatan di
dilakukan, obat yang dikonsumsi dan surat rumah meningkat, dg kriteria
kontrol hasil :
□ Diskusikan tentang perilaku hidup sehat
□ Jelaskan prosedur administrasi pemulangan □ mampu menjelaskan cara
□ Cek Kelengkapan status perawatan di rumah
Lainnya : □ lengkap administrasi
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
 Form-Askep-Dws 6
…………………………………………………
………
□ Resiko □ Aktual □ Beri perhatian dan empati pada keluarga Setelah dilakukan Asuhan
Gangguan Proses berduka □ Kaji tahapan proses berduka dan mekanisme Keperawatan, keluarga dapat
koping yang digunakan menerima proses berduka
berhubungan dengan
□ Dukung mekanisme koping adaptif yang dengan adaptif, dg kriteria
……………………………… dipilih/digunakan hasil :
□ Fasilitasi keluarga dalam kebutuhan spiritual
………………………………
□ Lengkapi prosedur administrasi : surat □ Keluarga terbuka untuk
……………………………… kematian diskusi
□ Cek kelengkapan status □ Keluarga dapat menerima
……………
kematian anggota
Ditandai dengan : Lainnya : keluarganya
□ Tidak komplain
……………………………… …………………………………………………
……………………………… …………………………………………………
……………………………… …………………………………………………
……………………………… …………………………………………………
……………………………… …………………………………………………
……… ………

Masalah Keperawatan lainnya :

RSUD Dr. ADJIDARMO

Jl. Iko Jatmika No. 1 Rangkasbitung CATATAN PERKEMBANGAN
Kabupaten Lebak
Tlp. (0252) 201313/201315

Nama : Usia : tahun, No. Rekam Medis :

Tgl/Waktu PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI PARAF/
(S O A P) DAN EVALUASI NAMA
 Form-Askep-Dws 7

Tgl/Waktu PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI PARAF/

(S O A P) DAN EVALUASI NAMA
Form-Askep-Dws 8