Form 8: Inspeksi K3

Area kerja Inspeksi Oleh Tanda Tangan

Lokasi Gedung Tanggal
Instruksi 1. Isilah Kolom Y / N dan tuliskan keterangan tambahan pada kolom Keterangan
2. Hasil dari inspeksi harus dinilai dengan area supervisor dan SHE Committee
3. Daftar berikut merupakan Daftar acuan pada saat melakukan inspeksi rutin atau pengecekan fisik secara periodik, sebagai bagian dari pencapaian tempat
kerja yang aman dan “house keeping” semua area. Inspection Item dapat ditambahkan bila perlu berdasarkan jenis pekerjaan / area.
4. Buat rekomendasi perbaikan bagi setiap item yang menyimpang dari standar (NO) pada lembar Corrective Action
I. Pengendalian Kebakaran Keterangan
Y T
1.1. Apakah semua unit ditempatkan pada lokasi yang sesuai dan mudah dicapai
untuk penggunaan yang segera ?

1.2. Apakah tipenya sesuai dan label inspeksi sudah ditandatangani pada bulan
lalu ?
1.3. Apakah informasi darurat tersedia ?

1.4. Apakah semua karyawan mematuhi ketentuan keselamatan kebakaran?

1.5. Apakah jalur emergency exit bebas / tidak terhalang ?

II. Housekeeping Keterangan

Y T
2.1. Area kerja tampak rapi dan teratur ?

2.2. Apakah lantai bebas dari tetesan bahan kimia / cair, sampah atau bahan lain
yang dapat menyebabkan kondisi berbahaya?

2.3. Apakah tempat sampah tersedia? Dalam kondisi baik ? Digunakan dng sesuai
?
2.4. Apakah alat potong seperti cutter, pisau obeng, tersimpan sesuai pada
tempatnya?

2.5. Adakah mesin / meja / area kerja bersih dari makanan / sisa makanan ?

2.6. Apakah mesin / peralatan dalam kondisi yang bersih, baik dan terawat?

2.7. Apakah rak / tempat penyimpanan sudah tersusun rapi, teridentifikasi dan
bersih?
2.8. Apakah alat dan bahan pembersih tersedia? Dalam kondisi baik ?

III. Alat Pelindung Diri Keterangan

Y T
3.1. Apakah kacamata, respirator, sarung tangan, apron, alat pelindung diri yang
lain atau perlengkapan kerja standar sedang digunakan sesuai dengan
prosedur-nya?
3.2. Apakah peralatan pencuci mata / tangan bekerja dengan baik?

3.3. Pakaian / jaket / accessories yang digunakan karyawan memenuhi kaidah

safety?
IV. Lingkungan
Y T
4.1. Apakah Kertas atau plastik dan bahan lainya yang dapat didaur ulang
digunakan seperlunya? Pembuangan sampah sesuai category ?
 4.2. Apakah tingkat kebisingan di sekitar area masih dalam ambang batas yang
ditentukan ?

V. Peralatan Mekanis dan Listrik Keterangan

Y T
5.1. Apakah pelindung mesin dipasang sesuai pada tempatnya?

5.2. Apakah tools dalam kondisi yang baik ?

5.3. Apakah Emergency Stop sudah diperiksa, mudah dicapai dan

digunakan?
5.4. Apakah stop kontak, sambungan listrik, kabel dalam kondisi
dan posisi aman ?
5.5. Apakah sirkuit pada panel listrik utama mudah diidentifikasi ?

VI. Bahan Kimia dan Gas Keterangan

Y T
6.1. Apakah semua tempat bahan kimia sudah memiliki label /
tanda yang sesuai?
6.2. Apakah bahan kimia berbahaya tersimpan dalam wadah yang
tertutup?

6.3. Apakah bahan berbahaya tersimpan dengan posisi aman ?

6.4. Apakah peralatan untuk membersihkan bahan yang tumpah

tersedia di sekitar area kerja?

6.5. Apakah limbah bahan berbahaya dan pembuangannya

dikontrol dengan baik dan sesuai?

6.6. Apakah ventilasi udara memadai untuk tempat bahan-bahan

kimia berbahaya?
6.7. Apakah tabung gas sudah terikat pada tempatnya?

6.8. Apakah terdapat informasi Keselamatan ttg bahan berbahaya

[poster / MSDS]?
VII. Perilaku Aman Keterangan
Y T
7.1. Apakah semua karyawan di area ini melakukan pekerjaan
secara aman [menjalankan mesin, mengangkat barang,
memotong, posisi & lokasi badan]
7.2. Apakah Machine Daily check telah diisi ?

7.3. Apakah semua karyawan menunjukkan safe-act yang baik?

Tuliskan bila terdapat unsafe act:
VIII. Lain-Lain Keterangan
Y T
 Tindakan Perbaikan Jika Ada Temuan (Untuk Item Yang Bertanda “T”)
N Target Tanggal Penanggun
Temuan Rekomendasi Perbaikan
o Perbaikan g Jawab