FORMAT LAPORAN INSIDEN DAN ANALISIS RCA

A.Formulirlaporaninsidenkeselamatanpasien Di Puskesmas/Klinik

LAPORAN INSIDEN
(SifatRahasia, tidakbolehdifotocopy, wajibdilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama :
Tanggallahir :
NomorRekamMedis :
JenisKelamin :
Penanggungjawabbiaya :
Jenispasien :Rawatjalan, rawatinap, GawatDarurat
Tanggalmasuk :

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggaldanwaktukejadian :
2. Deskripsisingkatkejadian :
3. Kronologisterjadinyakejadian :
4. JenisKejadian: KTD, KTC, KNC, KPC
5. Orang pertama yang melaporkankejadian:
6. Tempatkejadian:
7. Unit kerja yang terkaitdengankejadian:
8. Akibatkejadian:
9. Tindakan yang dilakukansegerasetelahkejadiandanhasilnya
10. Tindakantersebutdilakukanoleh:
11. Apakahkejadian yang samapernahterjadi di tempatkejadian, kapandantindakanapa yang telahdiambil
12. Apakahkejadian yang samapernahterjadi di tempatkerja yang lain

Pelapor: Nama:…….
Paraf
Tanggalpenyampaianlaporan:
Penerimalaporan:
Nama:
Paraf:
Tanggalmenerimalaporan:
Grading RisikoterhadapKejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru

Lampiran 2.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)

I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA:
5. TANGGAL MASUK FKTP :

II. RINCIAN KEJADIAN;

1. Tanggaldanwaktukejadian:
2. Diskripsisingkatkejadian:
3. JenisKejadian
4. Grading risiko:
5. Kronologiskejadian;
 6. Orang pertama yang melaporkankejadian;
7. Insidenterjadipada:
a. pasien
b. lain-lain:…………………………
8. Tempatkejadian
9. Unit kerja yang terkaitdengankejadian;
10. Akibatkejadian
11. Tindakan yang dilakukansegerasetelahkejadiandanhasilnya
12. Tindakandilakukanoleh;
13. Apakahkejadianpernahterjadisebelumnya di unit kerja yang sama, kapan, danlangkahapa yang telahdilakukan
14. Apakahkejadianpernahterjadisebelumnya di unit kerja yang lain, kapan, danlangkahapa yang telahdilakukan

III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. FaktorPenyebablangsung;
B. Akarmasalah:
Dalammenganalisis factor penyebablangsungatauakarmasalahdapatmemperhatikan factor-faktor di bawahini:
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktororganiasidanmanajemen
3. Faktorlingkungankerja
4. Faktortim
5. Faktorpetugas
6. Faktorpasien
7. Faktorkomunikasi
8. Faktorketersediaansumberdaya
9. Faktor lain
IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

PELAPOR
KEPALA FKTP
B.Form Analisis Akar Masalah (RCA)
FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.

Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:
d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

Kejadian

Informasi tambahan

Good Practice (kalau

ada)

Masalah Pelayanan

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

 Staf pelaku Waktu

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa
Mengapa

Mengapa

Mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
     
     
     
      
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
   
     
     

c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya
d. Analisis dengan diagram tulang ikan:
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan

manajemen

b). Kebijakan internal

c). Prosedur (SOP)

d). Administrasi

e). Budaya keselamatan

f). Sumber daya manusia

g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan

b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi

b). Konsistensi pelaksanaan

tugas

c). Kepemimpinan dan

tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap

kejadian

5). Faktor kontributor:

Staf

a). Kompetensi

b). Stressor fisik

c). Stressor mental

6). Faktor kontributor:

Tugas

a). Ketersediaan SOP

b). Ketersediaan dan akurasi

hasil test
 c). Faktor penunjang dalam
validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien

b). Faktor personal

(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan

d). Riwayat penyakit

e). Hubungan interpersonal

staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

Komunikasi

a). Komunikasi lisan

b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

 Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.