EVALUASI PELAKSANAAN PLKK

MAHASISWA PRODI KEPERAWATAN

PROGRAM SARJANA - REGULER SEMESTER III

N Tanda tangan
NIM Nama Kegiatan Penyimpangan Sanksi Follow up
o Mhsw CI/CT
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
 FORMAT EVALUASI RESUME KEPERAWATAN
Nama mahasiswa :
NIM :
Ruang :

Skor Bobot x
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 skor
1 Pengkajian : 20
a. Kelengkapan dan kesesuaian data
b. Memuat data focus dan spesifik
sesuai dengan kasus
c. Menggunakan berbagai sumber
data baik primer maupun
sekunder
2 Diagnose keperawatan 15
Rumusan keperawatan ditulis dengan
benar (memuat unsur : masalah,
penyebab dan data pendukung)
3 Perencanaan : 25
a. Penulisan tujuan dan criteria
evaluasi memenuhi kaidah
SMART
b. Perencanaan mengacu pada upaya
untuk mengatasi diagnose
c. Penulisan rencana disusun sesuai
dengan prioritas kebutuhan pasien
4 Implementasi : 30
a. Implementasi dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang telah dibuat
b. Implementasi dituliskan sesuai
dengan urutan pelaksanaan
c. Implementasi ditulis dengan jelas,
komunikatif dan dapat dimengerti
d. Penulisan implementasi
dilengkapi dengan jam
pelaksanaan tindakan serta paraf
pelaksana tindakan tersebut
5 Evaluasi : 10
a. Penulisan evaluasi mengacu pada
tujuan dan criteria evaluasi
b. Penulisan evaluasi memuat
evaluasi formatif dan sumatif
c. Mendokumentasikan seluruh hasil
evaluasi dengan benar
d. Menetapkan rencana selanjutnya
dengan tepat
 Jumlah 100
Keterangan :
 Isilah kolom skor dengan tanda (√)
 Jumlah nilai = skor x bobot
4
Denpasar, ……………….
Penguji

(…………………………….)