Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Kesalahan pemberian obat glikazid pada pasien Ny. Ani Sutrisna Di Puskesmas X

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr. Mentari

Anggota 1.Eva
(pastikan semua area 2.Ayu
terkait terwakili) 3.
4......................................................................................................
5.dst.

Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

 Tanggal mulai Tanggal selesai

13 Maret 2019 27 Maret 2019

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

- Setiap kamis pasien yang berkunjung ke Puskesmas X lebih dari 200 pasien per hari.
- Di tempat playanan obat Puskesmas dilayani seorang apoteker dibantu oleh seorang tenaga teknis kefarmasian dan dua
orang petugas cleaning servis.
- Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi baru dimulai 3 bulan yang lalu sehingga belum semua kebijakan, pedoman,
dan prosedur pelayanan disusun dan dicatat
- Farmasi salah satu unit kerja yang cukup aktif dalam persiapan akreditasi tapi karena banyaknya pasien dan terbatasnya
petugas dokumen2 yang harus disusun masih dalam bentuk draft

b. Dokumen:

1. Formulir pelaporan KTD tentang keslahan pemberian obat di Puskesmas dalam 3 bulan terakhir :
- Terjadi 3x kesalahan dan Ny. Ani adalah yang keempat
2. Dalam catatan rekam medis :
 - SOAP dokter Slamet tertulis diagnosis rhinitis alergi dan dapat terapi Prednison 3x 5mg
- Surat rujuk balik dari spesialis THT tertulis diagnosis rhinitis alergi dan mendapat terapi Prednison 3x 5mg
3. Resep dr Slamet pada hari tersebut terdapat 2 resep dengan namaNY Ani S tidak dituliskan dengan nama lengkap, 1 resep
berisi obat glikazid 3x80mg dan resep berikutnya berisi obat Prednison 3x 5mg
4. Buku register kunjungan pasien terdapat 2 pasien

c. Wawancara:

d. Waktu (kronologi kejadian (isi table di bawah ini):

 Waktu

Kejadian

Informasi tambahan

Good Practice (kalau

ada)

MasalahPelayanan

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa
Mengapa

Mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

...dst
b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
     
     
     
      
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
   
     
     

c. Analisis pertahanan (barrier):

 Pertahanan (barrier)apasaja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier)tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan

manajemen

b). Kebijakan internal

c). Prosedur (SOP)

d). Administrasi

e). Budaya keselamatan

f). Sumber daya manusia

g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan

b). Lingkungan

c). Peralatan/perlengkapan

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi

b). Konsistensi pelaksanaan

tugas

c). Kepemimpinan dan

tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap

kejadian

5). Faktor kontributor:

Staf

a). Kompetensi

b). Stressor fisik

c). Stressor mental

6). Faktor kontributor:
Tugas

a). Ketersediaan SOP

b). Ketersediaan dan akurasi

hasil test

c). Faktor penunjang dalam

validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien

b). Faktor personal

(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan

d). Riwayat penyakit

e). Hubungan interpersonal

staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

Komunikasi
 a). Komunikasi lisan

b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindaklanjut.

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya Bukti Paraf

pelaksana yang Penyelesaian
dibutuhkan

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.