Bentuk 6

KEPALA SURAT
PEMOHON

SURAT PERMOHONAN
PENGGUNAAN PESAWAT UAP

Kepada Yth. :

Kepala Unit Pengawasan

Ketenagakerjaan Provinsi .........
di - ....................................

Berdasarkan Undang-Undang Uap dan Peraturan Uap 1930 yang berlaku, maka yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ………………………….……………………………………………………
Jabatan/kedudukan : ……………………………………………….……………………..............
mohon diberi akte ijin penggunaan pesawat uap jenis/type dibawah ini :
( ) Ketel uap
( ) Pemanas air
( ) Pemanas uap
( ) Pesawat penguap
( ) Bejana uap
( ) ..................................................................................
Dengan keterangan-keterangan sebagai berikut :
a. Gambar rencana No. ........................................... tanggal .........................................
No. ........................................... tanggal .........................................
No. ........................................... tanggal .........................................
Terlampir rangkap/copy ................... set
b. Pesawat uap tersebut telah mempunyai pengesahan gambar rencana dari Kementerian
Ketenagakerjaan RI cq Ditjen Binwasnaker dan K3, Direktorat Pengawasan Norma
Keselamatan dan Kesehatan Kerja dengan Nomor Pengesahan Gambar No.................
tanggal ...............................
belum∗¿
c. Pesawat uap tersebut mempunyai Izin Penggunaan Pesawat Uap (A.I.) No. :
telah
…………………………………...yang diterbitkan oleh Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi RI Provinsi .............................................................
d. Tekanan desain : …………………..kg/cm2
e. Tekanan kerja (werkdruk) yang tertinggi yang diperlukan …………………..kg/cm2
f. Luas pemanasan : ........................... m2
g. Bahan bakar : ......................................................................................................................
h. Kapasitas produksi uap : ................. kg/jam
i. Volume bila diisi air : ......................... liter
j. Nomor seri pesawat uap : ............................
k. Pesawat uap tersebut dibuat oleh : ………………………………………………...........
Nomor SKP PJK3 Pembuat Pesawat Uap (apabila dibuat oleh perusahaan di
Indonesia) : .........................................................tanggal.............. dibuat di : kota
………………… provinsi/state …………………. negara................ tahun …………
l. Pesawat uap dipasang/dirakit *) oleh : ………………………………………………. Nomor
SKP PJK3 Pemasang/Perakit Pesawat Uap : ......................... tanggal..................
di : kota ………………… provinsi/state …………………. negara................ tahun
………….
m. Pesawat uap direparasi/dimodifikasi *) oleh : ………………………………….............
Nomor SKP PJK3 Pereparasi/Pemodifikasi Pesawat Uap : ...................
tanggal..................
di : kota ………………… provinsi/state …………………. negara................ tahun
………….
n. Perlengkapan pesawat uap yang telah ada sebagai berikut :
bobotan Langsung
.... buah tingkap pengaman (veiligheidskleppen), dimuati dengan pegas tidak langsung
garis tengah ………………… mm, tinggi cincin-cincin pengatur ………………….
pakai mempunyai
… buah pedoman tekanan (manometer) tidak pakai tanda tekanan tertinggi tidak mempunyai
mempunyai dengan
pipa penghubung berisi air tidak mempunyai Plendes coba tanpa kerangan cabang tiga.
pakai
…. buah gelas pedoman (peilglazen) tidak pakai kerangan sembur.
…. buah cerat duga (proefkranen). sebagai alat-alat pengisi air, masing-
… buah pompa uap (stoompomp) masing mempunyai rumah tingkap
… buah pompa tangan (handpomp) kerangan tersendiri dengan
… buah pompa keong (centrifugaalpomp) penutup bersama tidak dengan
kerangan coba.
… buah injektur (injecteur)
… buah sumbat timah (smeltprop)
… buah suling tanda bahaya (Blacksfluit) atau alat lain berupa : …………………………..
… buah tanda batas air terendah (merk laag waterstand)
kraan
… buah kerangan/tingkat pembuang (spui afsluiter ), terbuat dari (bahan) : ……………..
… buah lobang lalu orang (mangat)
… buah lobang untuk cuci/pemeriksaan (was-inspectie gaten)
… buah pelat nama (naamplaat) memuat tulisan : ………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
o. Pesawat uap tersebut akan/saat ini *) dipakai untuk .........................................................
p. Pengguna saat ini : ………………………………………………............... dengan
alamat .................................................................. di kota ………………… provinsi/state
…………………. negara................ tahun …………
q. Pesawat uap tersebut sekarang berada di ..........................................................................
dan siap dilakukan pemeriksaan dan pengujian di alamat tersebut pada
tanggal ............................

*) coret yang tidak perlu.

………........…,………………20……

Pemohon,

Meterai

Rp. 6000,-

(…………………………..)

Tanda tangan dan nama terang.

Tembusan Kepada Yth. :
Kepala UPTD ..............................................

CATATAN :
- Isilah atau coret seperlunya,
- Tiap surat permohonan hanya berlaku untuk satu jenis dan type pesawat yang sama,
- Surat permohonan ini disampaikan ke Unit Pengawasan Ketenagakerjaan Provinsi terkait
bersama dengan dokumen pengesahan gambar rencana,
- Apabila terdapat kekurangan data pengisian atau kekurangan pemenuhan persyaratan
pengesahan gambar rencana maka permohonan tidak dapat diproses.