BALAI RISET DAN OBSERVASI LAUT

Jalan Baru Perancak, Kecamatan Negara, Kabupaten Jembrana – Bali 82251

Telepon : (0365) 44266-68, Faximile : (0365) 44275
E-mail : bpol@kkp.go.id; lrk.bpol@gmail.com

FORMULIR TERPADU
Nama :
Instansi :
Alamat :
Telp/HP :
Email :
Layanan Yang dituju :

O PengujianKualitas Air O PeralatanSurveiKualitas Air O Permintaan Data

O Pengolahan Data O PelatihanPengolahan Data O Kunjungan
O PKL/MagangMahasiswa O Riset/Skripsi/Tesis O Mess/Guesthouse
O PeminjamanBuku

FORMULIR PERMINTAAN DATA

No Jenis Data Wilayah Periode Format Data Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

Tujuan penggunaan data :

Data yang diolah dalam format apapun wajib menyebutkan sumber data yaitu milikBalai Riset dan Observasi
Laut.

.................,........................2017

Petugas Pengolah Data

Materai

6000
(..........................................) (..........................................)