SURAT PERMOHONAN

PENGESAHAN PERMOHONAN / PEREDARAN / PEMAKAIAN

PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
No.001/TEP-HSE/PHS-II/VIII/2022
Kepada Yth :
Kepala Dinas Tenaga kerja dan Transmigrasi Provinsi Banten
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten
Jl. KH. Syech Nawawi Al-Bantani Palima

Sesuai dengan pasal 2 (2f, g), pasal 3. (1,n,p) dan pasal 4. (1) Undang – undang No. 1 tahun 1970
tentang keselamatan Kerja dan Peraturan Mentri tenaga kerja No. 05/Men/1985 tentang pesawat angkat
dan angkut, maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hermansyah Silalahi

Jabatan : Safety Manager
Alamat : Proyek Sky House Alam Sutera

Mohon diberi izin / Pengesahan memakai 1 (satu) unit pesawat angkat dan angkut,

Jenis : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Penjelasan lebih lanjut mengenai pesawat angkat dan angkut tersebut adalah :
1. Nama Pabrik Pembuatan : Zoomlion
Tempat dan tahun pembuatan : China, 2015
Nomor Serial Pabrik Pembuatan : 2012TC01500048
2. Gambar Kontruksi : No. : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
3. Sertifikat Bahan : No. : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
4. Jenis : ……………………………………………………………………………
5. Kapasitas Angkat : 2500 Kg
100 m
6. Kecepatan Angkat :
50 Menit
7. Tinggi Angkat : ……………………………………………………………………………
8. Jenis Motor Penggerak : 55,0 Kw
9. Jumlah Motor Penggerak : 4 (empat)
10. Kekuatan Motor Penggerak : ……………………………………………………………………………
11. Alat – alat Perlengkapan : a) Wire Rope
b) Hook
c) Boom
12. Panjang JIB : 55 meter
13. Alat – alat Pengaman : a) ………………………………………………………………………..
b) ………………………………………………………………………..
c) …………………………………………………………………………

Tangerang, 29 Juli 2022

Pemohon

( )