PT.

SINAR ALFA OMEGA

AKA Business Point. Jl. Prabu Kiansantang, No. 89, Blok C-10, RT 004/RW 015,
Kel. Gebang Raya, Kec. Periuk, Kota Tangerang. Banten. 15132
Telp : +62 21 5578 3079

SURAT PERMOHONAN IJIN PEMAKAIAN

PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

Berdasarkan Undang - Undang No. 1 Tahun 1970, tentang keselamatan kerja, Jo.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. Per. 08Tahun 2020 tentang Keselamatan dan kesehatan
Kerja Pesawat Angkat dan Angkut serta Permenaker No. 6 Tahun 2017 Tentang Tata Cara
Pengawasan Ketenagakerjaan, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGFA KUSUMA PUTRA

Jabatan : Manager HRGA
Nama Instansi : PT SINAR ALFA OMEGA
Alamat / Telp : Jl. Prabu Kiansantang, RT/RW 001/004, No. 188, Kel. Sangiang Jaya,
Kec. Periuk, Kota Tangerang, Prov. Banten (15132) / 02155783079

Mohon diberi Ijin Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut jenis : (LIFT BARANG)

Penjelasan lebih lanjut mengenai pesawat angkat dan Angkut sbb :

1. Di buat oleh : TECO Elec. & Mach. Pte Ltd.

2. Tahun Pembuatan : ………………………………………………………..
3. Nomor Seri : ………………………………………………………..
4. Untuk Mengangkut : ………………………………………………………..
5. Kapasitas Angkut : ………………………………………………………..
6. Kecepatan Angkat : ………………………………………………………..
7. Tinggi Angkat : ………………………………………………………..
8. Jenis Penggerak : ………………………………………………………..
9. Kekuatan Motor : ………………………………………………………..
10. Alat-alat Pengaman : ………………………………………………………..

Tangerang, 22 Februari 2024

Pemohon,

Catatan
Permohonan dilampiri :
1. Gambar Kontruksi
2. Materai Sertifikat (AGFA KUSUMA PUTRA)