SURAT PERMOHONAN

PENGESAHAN / PEMBUATAN / PEREDARAN / PEMAKAIAN

PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

Sesuai dengan Pasal 2. (2, f, g), Pasal 3. (1, n, p) dan Pasal 4. (1), Undang-undang No. 1 tahun
1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri No. Per. 08/Men/2020 tentang Pesawat Angkat
dan Angkut maka yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Mochamad Arendra Suseno
Jabatan : EHS Engineer
Nama Perusahaan : PT. YANFENG AUTOMOTIVE INTERIOR SYSTEMS INDONESIA
Alamat : Kawasan Greenland International Industrial Center (GIIC) Kota Deltamas
Blok BA No.02, Sukamahi, Cikarang Pusat, Bekasi Jawa Barat
Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran (*)
Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : Electric Pallet Stacker
Penjelasan lebih lanjut mengenai Pesawat Angkut dan Transport tersebut adalah :
1. Akan dibuat / dibuat oleh : Chango Intelligent Technology

2. Tahun pembuatan : 2022

3. Nomor seri : PO-CHS0202204071590

4. Gambar Konstruksi No. : Tanggal 1 Agustus 2022 Terlampir

5 Sertifikat Bahan No. : Tanggal Terlampir

6. Digunakan Untuk : Produksi

7. Kapasitas Angkut : 1.5 Ton

8. Kecepatan Angkat : Motor listrik, Hydraulic Pump, Gear Box

9. Tinggi Angkat : Interlock system, limit switch, tombol

emergency, sensor infra merah, pelindung

mesin, Sepatu keselamatan

10. Jenis Penggerak

11. Kekuatan Motor Penggerak

12. Alat-alat Pengaman/Perlengkapan

13. Lain-lain :

Bekasi, ………………………
Pemohon,

Bekasi, 2 Agustus 2022

Pemohon,

( Mochamad Arendra Suseno )