SURAT PERMOHONAN

IZIN PENGESAHAN/PEMBUATAN/PEREDARAN/PEMAKAIAN

PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

Sesuai dengan Pasal 2 (2, f, g), Pasal 3 (l, n, p) dan Pasal 4 (1), Undang-Undang No. 1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja, dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No. Per. 05/Men/1985 tentang
Pesawat Angkat dan Angkut, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan : PT Blue Power International

Alamat : Sovereign Plaza Lantai 21 . Jl TB. Simatupang Kav. 36 Rt.002 / Rw.002
Cilandak Barat, Jakarta Selatan

Mohon diberikan Izin/Pengesahan membuat/mengedarkan/memakai (*)

Pesawat Angkat dan Transport Jenis : Genie Articulating Boom Lift Type Z-60/34
Penjelasan lebih lanjut mengenai Pesawat Angkat & Transport tersebut adalah :
1. Akan dibuat / telah dibuat oleh : Genie Industries, INC
2. Tahun Pembuatan : 2004
3. Nomor Serie : Z6004-4433
4. Gambar Konstruksi No : Sesuai Spesifikasi Terlampir
5. Sertifikat Bahan No : Sesuai Spesifikasi Terlampir
6. Untuk Mengangkut : Penumpang
7. Kapasitas Angkut : 2 (dua) orang / 227 kg
8. Tinggi Angkat : 18.39 meter
9. Jenis Penggerak : Engine
10. Kekuatan Motor Penggerak : Deutz 48 hp (35.8 Kw)
11. Alat-alat Pengaman/Perlengkapan : Platform swing gate, half mesh paltform inserts with
swing gate, platform top auxiliary rail, alarm package
12. Lain-lain : Pesawat ini dipergunakan oleh PT Blue Power
Internasional

Kepada Yth. :
Kepada Dinas Tenaga Kerja dan Bekasi, 29 Januari 2020
Transmigrasi Provinsi Kota Bekasi Pemohon,
di Bekasi

(Iwan Aprianta)

(*) coret yang tidak perlu