FORMULIR PERMOHONAN

PEMENUHAN SYARAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PEMAKAIAN/PENGGUNAAN INSTALASI PROTEKSI KEBAKARAN

Berdasarkan Undang Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja,

dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. 02/MEN/1983 tentang Instalasi Alarm
Kebakaran Otomatik, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :
No. BPJS Ketenagakerjaan :
No. BPJS Kesehatan :
No. P2K3 Perusahaan :

Mohon diberikan Surat Keterangan Pemenuhan Syarat K3 untuk pemakaian / penggunaan

Instalasi Proteksi Kebakaran untuk lokasi :

Nama Perusahaan / Gedung :

Alamat Lokasi :

Adapun keterangan mengenai Instalasi Proteksi Kebakaran sebagai berikut :

1. Jenis Instalasi : ( ) Instalasi Fire Alarm.
( ) Instalasi hydrant.
( ) Instalasi Sprinkler.
( ) Instalasi Khusus.
2. Jenis / Merk :
3. Nomor Serie :
4. Tahun Pemasangan :
5. Asal Negara Pembuat :
6. Nama Pabrik Pembuat :
7. Tinggi bangunan :
8. Luas area :
9. Luas Bangunan :
10. Jumlah Lantai :
11. Peruntukan Bangunan :
12. Sumber Air diperoleh dari :

…………………………………………..
Pemohon

Meterai
Rp. 10.000,-

(……………………………….)