Halaman

Logo RS DETAIL ED ACCIDENT REPORT

No Kejadian : Nama Instalasi Distribusi:

Tanggal diterima : Direktur Operasional
Koordinator K3

DATA KORBAN
1 Nama :
2 Warga Negara :
3 Alamat :
4 Atasan :
5 Umur 6. Status Nikah Single

KECELAKAAN
7 Tanggal&Waktu Tanggal Waktu

8 Lokasi kejadian
9 Jam berapa korban mulai bekerja pada saat terjadinya kecelakaan pada hari tersebut?
10 Kapan korban berhenti bekerja akibat dari kecelakaan tersebut?
Hari Bulan Tahun Waktu

11 Aktifitas apa yang dilakukan pada saat kecelakaan tersebut?

12 Pada level apa korban tersebut bekerja?

Penggalian Bawah tanah Tanah Atap Lantai Lainnya

13 Apakah korban bekerja atas ijin atasan? Ya Tidak

14 Sifat dan Tingkat Luka ( Nyatakan dengan jelas bagian tubuh yang terluka)

15 Jika korban terjatuh, atau kejatuhan benda sebutkan ketinggiannya

16 Apakah pertolongan pertama diberikan kepada korban di tempat kejadian? Ya Tidak
17 Jika Ya oleh siapa?
18 Kepada siapa pertama kali korban dilaporkan?
19 Tindakan apa yang diambil supaya kejadian ini tidak terulang kembali?

20 Apa penyebab kecelakaan tersebut (laporkan gambar/ sketsa jika diperlukan)

21 Apakah termasuk rangka Ya Tidak

22 Apakah termasuk mesin Ya Tidak
 Jika Ya tunjukkan mesin dan bagian detail yang menyebabkan luka

GENERAL
23 Apakah korban yang terluka di bawa RS Ya Tidak
24 Jika Ya sebutkan nama dan alamat RS

25 Berapa lama kemungkinan orang tersebut belum bisa bekerja?

26 Apakah ada saksi pada saat kecelakaan tersebut Ya Tidak
27 Jika Ya sebutkan nama, alamat, dan lampiran pernyataan-pernyataannya

28 Apakah pada saat bekerja dan mengalami kecelakaan dibawah pengawasan Ya Tidak
Jika Ya sebutkan nama pengawasnya:
29 Apakah aktifitas tersebut masuk dalam penilaian risiko? Ya Tidak
30 Apakah SOP disiapkan untuk tugas tersebut? Ya Tidak
31 Apakah SOP di taati? Ya Tidak
32 Nama Penanggungjawab laporan
Operasional