No.

Formulir K3/FM/48
Rev./ Tgl. Terbit 03 / 270807
PABRIK TANGERANG
SEKSI K3

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

DEPT . / SEKSI : ADMINISTRASI / ALL SECTION

PERALATAN / KEGIATAN PER. TINGKAT

NO. LOKASI BAHAYA RISIKO BAHAYA F S NR PENGENDALIAN / PENERAPAN
(Rutin / Non Rutin / Emergency)* ( Y/T ) RISIKO

Kebakaran 4 5 20 T Substansi
Peledakan 4 5 20 T Substansi
Banjir 2 2 4 T Ringan
- Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran (DA/OP/01)
3 2 6 T Dapat Diterima
Bahan Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
Kebocoran Gas - Cedera Manusia 3 2 6 T Dapat Diterima
PENYIAPAN BAHAN (DA/OP/03)
Stock - Kerusakan
1 (Pulper, Refiner, Mixing Chest, Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Preparation Lingkungan
Panel Listrik) - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
Kerusakan PL - Kerusakan Asset 0 0 0 T - - Pemakaian Alat Keselamatan
Tertumpahnya - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
4 1 4 T Ringan
dyes ke saluran - Simulasi dan training
Ancaman Bom 0 0 0 T -
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
Kebakaran 4 5 20 T Substansi
Peledakan 4 4 16 T Substansi
Banjir 3 3 9 T Dapat Diterima
- Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran (DA/OP/01)
3 2 6 T Dapat Diterima
Bahan Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
PEMBUATAN KERTAS - Cedera Manusia
Kebocoran Gas 2 2 4 T Ringan (DA/OP/03)
Paper (Wire Part, Size Press, Dryer Part, - Kerusakan
2 Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Machine Calender Part, Pemasakan Tapioka, Lingkungan
- Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
Pressure Tank) Kerusakan PL - Kerusakan Asset 0 0 0 T - - Pemakaian Alat Keselamatan
Tertumpahnya - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
0 0 0 T -
dyes ke saluran - Simulasi dan training
Ancaman Bom 0 0 0 T -
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
Halaman 01 dari 07
 No. Formulir K3/FM/48
Rev./ Tgl. Terbit 03 / 270807

PERALATAN / KEGIATAN PER. TINGKAT

NO. LOKASI BAHAYA RISIKO BAHAYA F S NR PENGENDALIAN / PENERAPAN
(Rutin / Non Rutin / Emergency)* ( Y/T ) RISIKO
Kebakaran 4 4 16 T Substansi
Peledakan 4 4 16 T Substansi
Banjir 4 3 12 T Sedang - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran (DA/OP/01)
0 0 0 T -
Bahan Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
Kebocoran Gas - Cedera Manusia 2 3 6 T Dapat Diterima
Cutting Process, Converting (DA/OP/03)
- Kerusakan
3 Finishing Process, Packing Process, Shortir Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Lingkungan
Process Kerusakan PL 0 0 0 T - - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
- Kerusakan Asset
Tertumpahnya - Pemakaian Alat Keselamatan
0 0 0 T - - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
dyes ke saluran
- Simulasi dan training
Ancaman Bom 0 0 0 T -
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
Kebakaran 4 4 16 T Substansi
Peledakan 4 4 16 T Substansi
Banjir 3 3 9 T Dapat Diterima - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran (DA/OP/01)
0 0 0 T -
Bahan Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
- Cedera Manusia
Kebocoran Gas 0 0 0 T - (DA/OP/03)
Cutting Process, Converting - Kerusakan
4 Converting Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Process, Packing Process Lingkungan
Kerusakan PL 0 0 0 T - - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
- Kerusakan Asset
Tertumpahnya - Pemakaian Alat Keselamatan
0 0 0 T - - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
dyes ke saluran
- Simulasi dan training
Ancaman Bom 0 0 0 T -
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
Kebakaran 5 5 25 T T.Diterima
Peledakan 0 0 0 T -
Banjir 4 4 16 T Substansi - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran (DA/OP/01)
0 0 0 T -
Bahan Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
- Cedera Manusia
Kebocoran Gas 0 0 0 T - (DA/OP/03)
Gudang - Kerusakan
5 Finish Good, Storing Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Produksi Lingkungan
Kerusakan PL 0 0 0 T - - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
- Kerusakan Asset
Tertumpahnya - Pemakaian Alat Keselamatan
0 0 0 T - - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
dyes ke saluran
- Simulasi dan training
Ancaman Bom 0 0 0 T -
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
No. Formulir Halaman 02 dari 07
K3/FM/48
Rev./ Tgl. Terbit 03 / 270807
 PERALATAN / KEGIATAN PER. TINGKAT
NO. LOKASI BAHAYA RISIKO BAHAYA F S NR PENGENDALIAN / PENERAPAN
(Rutin / Non Rutin / Emergency)* ( Y/T ) RISIKO
Kebakaran 3 4 12 T Sedang
Peledakan 3 4 12 T Sedang
Banjir 3 4 12 T Sedang - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran Bahan (DA/OP/01)
2 2 4 T Ringan
Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
- Cedera Manusia
Kebocoran Gas 0 0 0 T - (DA/OP/03)
Pengolahan - Kerusakan
6 Waste Water Treatment Process Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Limbah Lingkungan
Kerusakan PL 3 4 12 T Sedang - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
- Kerusakan Asset
Tertumpahnya
- Pemakaian Alat Keselamatan
0 0 0 T - - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
dyes ke saluran
Ancaman Bom 0 0 0 T -
- Simulasi dan training
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
Kebakaran 5 5 25 T T.Diterima
Peledakan 4 5 20 T Substansi
Banjir 3 3 9 T Dapat Diterima - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran Bahan (DA/OP/01)
3 2 6 T Dapat Diterima
Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
- Cedera Manusia
Kebocoran Gas 0 0 0 T - (DA/OP/03)
Gudang - Kerusakan
7 Storage Material Process Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Material Lingkungan
Kerusakan PL 0 0 0 T - - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
- Kerusakan Asset
Tertumpahnya
- Pemakaian Alat Keselamatan
0 0 0 T - - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
dyes ke saluran
Ancaman Bom 0 0 0 T - - Simulasi dan training
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
Kebakaran 5 5 25 T T.Diterima
Peledakan 5 5 25 T T.Diterima
Banjir 2 3 6 T Dapat Diterima - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran Bahan (DA/OP/01)
2 2 4 T Ringan
Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
- Cedera Manusia
Power Kebocoran Gas 2 4 8 T Dapat Diterima (DA/OP/03)
- Kerusakan
8 Generator Generating Process Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Lingkungan
(DSS) Kerusakan PL 0 0 0 T - - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
- Kerusakan Asset
Tertumpahnya
- Pemakaian Alat Keselamatan
0 0 0 T - - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
dyes ke saluran
Ancaman Bom 0 0 0 T - - Simulasi dan training
Tingkat Gas
2 3 6 T Dapat Diterima
Buang Tinggi
Halaman 03 dari 07

No. Formulir K3/FM/48

Rev./ Tgl. Terbit 03 / 270807
 PERALATAN / KEGIATAN PER. TINGKAT
NO. LOKASI BAHAYA RISIKO BAHAYA F S NR PENGENDALIAN / PENERAPAN
(Rutin / Non Rutin / Emergency)* ( Y/T ) RISIKO
Kebakaran 3 3 9 T Dapat Diterima
Peledakan 3 3 9 T Dapat Diterima
Banjir 3 4 12 T Sedang - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran (DA/OP/01)
1 1 1 T Ringan
Bahan Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
Kebocoran Gas - Cedera Manusia 2 3 6 T Dapat Diterima
Welding, Maintenance, Sipil, (DA/OP/03)
Workshop, - Kerusakan
9 Mekanik, Bubut, Electric, Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
EI dan Utility Lingkungan
Instrument, Utility Kerusakan PL 0 0 0 T - - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
- Kerusakan Asset
Tertumpahnya - Pemakaian Alat Keselamatan
0 0 0 T - - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
dyes ke saluran
- Simulasi dan training
Ancaman Bom 0 0 0 T -
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
Kebakaran 2 3 6 T Dapat Diterima
Peledakan 2 3 6 T Dapat Diterima
Banjir 2 3 6 T Dapat Diterima - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran (DA/OP/01)
0 0 0 T -
Bahan Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
Dapur, Mess Karyawan, Pos - Cedera Manusia
Kebocoran Gas 0 0 0 T - (DA/OP/03)
General Satpam, Pembakaran Sampah, - Kerusakan
10 Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Affairs Landscape, Pengaturan Kendaraan, Lingkungan
Kerusakan PL 0 0 0 T - - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
Pembibitan Tanaman - Kerusakan Asset
Tertumpahnya - Pemakaian Alat Keselamatan
0 0 0 T - - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
dyes ke saluran
- Simulasi dan training
Ancaman Bom 0 0 0 T -
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
Kebakaran 3 4 12 T Sedang
Peledakan 3 4 12 T Sedang
Banjir 2 3 6 T Dapat Diterima - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran (DA/OP/01)
2 3 6 T Dapat Diterima
Bahan Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
QUALITY CONTROL PROCESS - Cedera Manusia
Kebocoran Gas 1 1 1 T Ringan (DA/OP/03)
Quality (Pengujian Sampel Bahan Baku, - Kerusakan
11 Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Control Pengujian Kualitas Kertas, Lingkungan
Kerusakan PL 0 0 0 T - - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
Pengujian Kualitas Air) - Kerusakan Asset
Tertumpahnya - Pemakaian Alat Keselamatan
0 0 0 T - - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
dyes ke saluran
- Simulasi dan training
Ancaman Bom 0 0 0 T -
Tingkat Gas
Buang Tinggi 0 0 0 T -
Halaman 04 dari 07

No. Formulir K3/FM/48

Rev./ Tgl. Terbit 03 / 270807
 PERALATAN / KEGIATAN PER. TINGKAT
NO. LOKASI BAHAYA RISIKO BAHAYA F S NR PENGENDALIAN / PENERAPAN
(Rutin / Non Rutin / Emergency)* ( Y/T ) RISIKO
Kebakaran 2 3 6 T Dapat Diterima
Peledakan 0 0 0 T -
Banjir 2 3 6 T Dapat Diterima - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran (DA/OP/01)
0 0 0 T -
Bahan Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
Kebocoran Gas - Cedera Manusia 0 0 0 T -
Quality (DA/OP/03)
- Kerusakan
12 System Operasional Rutin Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Lingkungan
Control Kerusakan PL 0 0 0 T - - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
- Kerusakan Asset
Tertumpahnya - Pemakaian Alat Keselamatan
0 0 0 T - - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
dyes ke saluran
- Simulasi dan training
Ancaman Bom 0 0 0 T -
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
Kebakaran 2 3 6 T Dapat Diterima
Peledakan 0 0 0 T -
Banjir 2 3 6 T Dapat Diterima - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran (DA/OP/01)
0 0 0 T -
Bahan Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
Safety, - Cedera Manusia
Kebocoran Gas 0 0 0 T - (DA/OP/03)
Human - Kerusakan
13 Operasional Rutin Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Resources Lingkungan
Kerusakan PL 0 0 0 T - - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
Development - Kerusakan Asset
Tertumpahnya - Pemakaian Alat Keselamatan
0 0 0 T - - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
dyes ke saluran
- Simulasi dan training
Ancaman Bom 0 0 0 T -
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
Kebakaran 2 3 6 T Dapat Diterima
Peledakan 0 0 0 T -
Banjir 2 3 6 T Dapat Diterima - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran (DA/OP/01)
0 0 0 T -
Bahan Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
- Cedera Manusia
Kebocoran Gas 0 0 0 T - (DA/OP/03)
- Kerusakan
14 KKP Operasional Rutin Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Lingkungan
Kerusakan PL 0 0 0 T - - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
- Kerusakan Asset
Tertumpahnya - Pemakaian Alat Keselamatan
0 0 0 T - - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
dyes ke saluran
- Simulasi dan training
Ancaman Bom 0 0 0 T -
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
Halaman 05 dari 07

No. Formulir K3/FM/48

Rev./ Tgl. Terbit 03 / 270807
 PERALATAN / KEGIATAN PER. TINGKAT
NO. LOKASI BAHAYA RISIKO BAHAYA F S NR PENGENDALIAN / PENERAPAN
(Rutin / Non Rutin / Emergency)* ( Y/T ) RISIKO
Kebakaran 2 3 6 T Dapat Diterima
Peledakan 0 0 0 T -
Banjir 2 2 4 T Ringan - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran (DA/OP/01)
0 0 0 T -
Bahan Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
Kebocoran Gas - Cedera Manusia 0 0 0 T - (DA/OP/03)
- Kerusakan
15 KDP Operasional Rutin Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Lingkungan
Kerusakan PL 0 0 0 T - - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
- Kerusakan Asset
Tertumpahnya - Pemakaian Alat Keselamatan
0 0 0 T - - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
dyes ke saluran
- Simulasi dan training
Ancaman Bom 0 0 0 T -
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
Kebakaran 2 3 6 T Dapat Diterima
Peledakan 0 0 0 T - - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Banjir 0 0 0 T - (DA/OP/01)
Kebocoran - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
- Cedera Manusia 0 0 0 T -
Bahan Kimia (DA/OP/03)
- Kerusakan
16 Accounting Operasional Rutin Kebocoran Gas 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Lingkungan
Gempa Bumi 0 0 0 T - - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
- Kerusakan Asset
Kerusakan PL 0 0 0 T - - Pemakaian Alat Keselamatan
- Pemasangan Rambu2 Keselamatan
Tertumpahnya
0 0 0 T - - Simulasi dan training
dyes ke saluran
Ancaman Bom 0 0 0 T -
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
Halaman 06 dari 07
 No. Formulir K3/FM/48
Rev./ Tgl. Terbit 03 / 270807

PERALATAN / KEGIATAN PER. TINGKAT

NO. LOKASI BAHAYA RISIKO BAHAYA F S NR PENGENDALIAN / PENERAPAN
(Rutin / Non Rutin / Emergency)* ( Y/T ) RISIKO
Kebakaran 2 3 6 T Dapat Diterima
Peledakan 0 0 0 T -
Banjir 2 3 6 T Dapat Diterima - Prosedur Menghadapi Keadaan darurat
Kebocoran (DA/OP/01)
0 0 0 T -
Bahan Kimia - Prosedur Pemulihan Keadaan Darurat
Kebocoran Gas - Cedera Manusia 0 0 0 T - (DA/OP/03)
- Kerusakan
17 Business Operasional Rutin Gempa Bumi 0 0 0 T - - Daftar No. Emergency (K3/LS/01)
Lingkungan
Kerusakan PL 0 0 0 T - - Prosedur Menangani Insiden (K3/OP/01)
- Kerusakan Asset
Tertumpahnya - Pemakaian Alat Keselamatan
0 0 0 T - - Pemasangan Rambu2 Keselamatan
dyes ke saluran
- Simulasi dan training
Ancaman Bom 0 0 0 T -
Tingkat Gas
0 0 0 T -
Buang Tinggi
Keterangan : (F : Frekuensi, S : Severity, NR : Nilai Resiko, PER : Paraturan, Y : Ya ada peraturan, T : Tidak ada peraturan) Halaman 07 dari 07
* Coret yang tidak perlu.

Ka./Waka.Dept. Adm. : Ka./Waka.Seksi K3 : Ka./Waka. Dept. Terkait : Ka./Waka. Seksi Terkait :