PT.

BAROKAH DAMAI SEJAHTERA

Jl. Letda Sucipto 209, Mondokan, Tuban

Nomor : 004/PT.BDS/VI/2022
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Pemberitahuan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Menindaklanjuti hasil vitasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban pada tanggal 20 juni 2022
terkait perpanjangan ijin operasional Klinik NU Tuban, bersama ini kami sampaikan beberapa
perbaikan yang telah kami lakukan sebagai berikut :
1. Surat Pernyatan komitmen untuk melakukan penyekatan pemisah klinik dengan kampus
IIK NU Tuban
2. Menyediakan APAR dilengkapi dengan ED
3. Menyediakan sampah medis dan non medis di setiap ruang pelayanan
4. Menyediakan tabung oksigen dilengkapi dengan ED
5. Menyediakan ruang pojok ASI dengan adanya wastafel
6. Melengkapi nomor MOU dengan apotek NU
7. Membuat akses yang terpisah antara klinik dan kampus IIKNU
Adapun dokumentasi perbaikan kami sampaikan sebagai terlampir.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, dan atas perhatianya kami haturkan banyak
terimakasih
Wallahul Muwaffiq Ilaa Aqwamith Thariq.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Tuban, 22 Juni 2022

Direktur,

dr. Saiful Hadi

PT. BAROKAH DAMAI SEJAHTERA
Jl. Letda Sucipto 209, Mondokan, Tuban

Lampiran 1

Menyediakan APAR dilengkapi dengan ED

Menyediakan sampah medis dan non medis di setiap ruang pelayanan

PT. BAROKAH DAMAI SEJAHTERA
Jl. Letda Sucipto 209, Mondokan, Tuban

Lampiran 2

Menyediakan tabung oksigen dilengkapi dengan ED

Menyediakan ruang pojok ASI dengan adanya wastafel

Lampiran surat komitmen

PT. BAROKAH DAMAI SEJAHTERA
Jl. Letda Sucipto 209, Mondokan, Tuban

Lampiran 3

Melengkapi nomor MOU dengan apotek NU

KESEPAKATAN BERSAMA
APOTIK NAHDLATUL ULAMA
DENGAN
KLINIK NAHDLATUL ULAMA TUBAN

Nomor : 001/APT.NU/XII/2021
Nomor : 007/KLINIKNU/LKNU/L.2/XII/2021

Pada hari ini, Rabu tanggal Satu bulan Desember tahun dua ribu dua puluh Satu
(01/12/2021), yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NAMA : Maulidatul Khasanah, S.Farm.,Apt.

JABATAN : Apoteker Apotek Nahdlatul Ulama Tuban, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Apotik Nahdlatul Ulama
Tuban yang berkedudukan di Jalan Diponegoro No. 17
Tuban selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : dr. Bambang Suhariyanto

JABATAN : Penanggung jawab Klinik Nahdlatul Ulama Tuban, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Nahdlatul
Ulama Tuban yang berkedudukan di Jalan Diponegoro
No 17 Tuban selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk

menandatangani Perjanjian Kerja Sama dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

1. PIHAK KEDUA adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama BPJS

Kesehatan, yang bertanggung jawab menyediakan pelayanan kesehatan
bagi peserta BPJS Kesehatan termasuk layanan peresepan terapi
penyakit kronis dan penyakit akut
2. PIHAK KEDUA mengadakan kerja sama dengan PIHAK PERTAMA
sebagai penanggung jawab apotek jejaring pelayanan kesehatan bagi
peserta BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada poin 1 (satu)
3. PIHAK PERTAMA wajib melayani peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar
pada PIHAK KEDUA, sesuai dengan resep dari PIHAK KEDUA serta tidak
diperkenankan menarik biaya dari peserta BPJS Kesehatan yang
terdaftar pada PIHAK KEDUA
PT. BAROKAH DAMAI SEJAHTERA
Jl. Letda Sucipto 209, Mondokan, Tuban

4. Perjanjian kerjasama ini berlaku terhitung sejak tanggal 01 Desember

2021 sampai 01 Desember 2022 dan akan dievaluasi perpanjangannya
atas kesepakatan dan persetujuan kedua belah pihak.

Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-
masing asli dan sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh masing-
masing pihak.

Tuban, 01 Desember 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Maulidatul Khasanah, S.Farm.,Apt. dr.Bambang Suhariyanto

PT. BAROKAH DAMAI SEJAHTERA
Jl. Letda Sucipto 209, Mondokan, Tuban

Lampiran 4

Membuat akses yang terpisah antara klinik dan kampus IIKNU

Lampiran surat komitmen