KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
PUSAT KANKER NASIONAL
RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS JAKARTA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.M. DJAMIL PADANG
DENGAN
PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU
TENTANG
JEJARING RUJUKAN PELAYANAN, SUMBER DAYA MANUSIA
SERTA PENELITIAN DI BIDANG KANKER

Nomor : HK.03.01/XXII/………/2022
Nomor : HK.03.01/XVI.1/2556/2022
Nomor : ………………………….

Pada hari ini Rabu tanggal enam belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(16-11-2022) bertempat di Bengkulu kami yang bertandatangan di bawah ini:

I. R. SOEKO W. NINDITO D. : Direktur Utama Rumah Sakit Kanker Dharmais

Jakarta, berkedudukan di Jalan Letjen S. Parman
Kav. 84-86, Slipi Jakarta Barat 11420, berdasarkan
Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor: KP.03.03/Menkes/470/2020
tertanggal 29 Juli 2020 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan dari dan dalam Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di Lingkungan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. YUSIRWAN : Pelaksana Tugas Direktur Utama Rumah Sakit

Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang berdasarkan
Surat Perintah Direktur Jenderal Pelayanan
Kesehatan Nomor: KP.03.04/I/1748/202 tentang
Pelaksana tugas Direktur Utama Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang tanggal 19 Mei
2022, berkedudukan di Jalan Perintis
Kemerdekaan, Padang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

III
PIHAK I
PIHAK II
PIHAK III
. H.ROHIDIN MERSYAH : Gubernur Bengkulu yang diangkat berdasarkan
Keputusan Presiden Nomor 40/P Tahun 2021
tertanggal 24 Februari 2021 tentang Pengesahan
Pengangkatan Gubernur dan Wakil Gubernur
Sumatera Barat, Kepulauan Riau dan Bengkulu
Masa Jabatan Tahun 2021-2024,berkedudukan di
Jalan Pembangunan No. 01 Padang Harapan Kota
Bengkulu, 38225, dalam hal ini bertindak untuk dan
atasnama Pemerintah Provinsi Bengkulu,
selanjutnya disebut PIHAK KETIGA.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA selanjutnya secara bersama-sama
dalam kesepakatan bersama ini disebut PARA PIHAK, dan secara sendiri-sendiri disebut
PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa PIHAK KESATU pengelola Rumah Sakit milik Pemerintah yang didirikan
menurut dan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
1243/Menkes/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005 tentang Penetapan 13 (tiga belas)
Eks RS Perjan Menjadi Unit Pelaksana Teknis Departemen Kesehatan Dengan
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, berkedudukan di
Jakarta, Jalan S. Parman Kav. 84-86 Slipi Jakarta Barat 11420;
2. Bahwa PIHAK KESATU adalah Pusat Kanker Nasional yang menyelenggarakan
pelayanan, pendidikan dan penelitian serta usaha lain di bidang penyakit kanker yang
bertujuan untuk meningkatkan status kesehatan dengan berorientasi pada kepentingan
masyarakat dengan menjunjung tinggi profesionalisme.
3. Bahwa PIHAK KEDUA adalah pengelola rumah sakit milik Pemerintah yang didirikan
menurut dan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
1243/Menkes/SK/VIII/2005 tanggal 11 Agustus 2005 tentang Penetapan 13 (tiga belas)
Eks RS Perjan menjadi Unit Pelaksana Teknis Departemen Kesehatan dengan
menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, berkedudukan hukum
di Jalan Perintis Kemerdekaan, Padang.
4. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit Umum Pusat dengan kegiatan utama
menyelenggarakan kegiatan pelayanan medis, keperawatan, penunjang, pendidikan dan
penelitian.
5. Bahwa PIHAK KETIGA, memiliki Rumah Sakit Umum Daerah milik Pemerintah Provinisi
Bengkulu yang didirikan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1413/Menkes/SK/XII/2006 tanggal 15 Desember 2006 tentang Penetapan RSUD dr. M.
Yunus sebagai rumah sakit kelas B Pendidikan, serta Syarat Keputusan Gubernur
Bengkulu Nomor 320/XXVII tanggal 29 Desember 2009 tentang penetapan RSUD dr. M
Yunus sebagai Badan Layanan Umum Daerah, berkedudukan hukum di Bengkulu,
beralamat di Jalan Bhayangkara Bengkulu 38229.

PIHAK I
PIHAK II
PIHAK III
6. Bahwa PIHAK KETIGA adalah pemilik Rumah Sakit Umum Daerah dengan kegiatan
utama menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan kanker yang berorientasi
pada keselamatan pasien (patient safety), berkesinambungan dan terjangkau oleh
seluruh lapisan masyarakat; pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengabdian
masyarakat di bidang pelayanan kanker.

Dengan memperhatikan :
1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1967 tentang Pembentukan Propinsi Bengkulu
2. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan dan
Perubahannya;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan
Perubahannya;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11
Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2018 tentang Kerja Sama
Daerah;
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Bidang Perumahsakitan;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2020 tentang Tata
Cara Kerja Sama Daerah dengan Daerah Lain dan Kerja Sama Daerah dengan Pihak
Ketiga;
10. Peraturan Gubernur Bengkulu Nomor 50 Tahun 2018 tentang Tarif Pelayanan Badan
Layanan Umum Daerah RSUD dr. M. Yunus Bengkulu sebagaimana diubah Peraturan
Gubernur Bengkulu Nomor 4 Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur
Bengkulu Nomor 50 Tahun 2018 tentang Tarif Pelayanan Badan Layanan Umum Daerah
RSUD dr. M. Yunus Bengkulu.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: HK.01.07/Menkes/531/2017
tentang Penetapan Rumah Sakit Kanker Nasional Sebagai Pusat Kanker Nasional;
12. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Kanker Dharmais Nomor:
HK.02.03/4.8/10660/2020 tentang Tarif Pelayanan Rumah Sakit Kanker Dharmais.

Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, sesuai dengan kedudukan masing-masing, PARA

PIHAK setuju dan sepakat untuk melaksanakan Kesepakatan Bersama dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Kesepakatan Bersama ini adalah sebagai dasar PARA PIHAK dalam melaksanakan kerja
sama Jejaring Rujukan Pelayanan, Sumber Daya Manusia (SDM) Serta Penelitian di
Bidang Kanker;

PIHAK I
PIHAK II
PIHAK III
(2) Tujuan Kesepakatan Bersama ini adalah:
a. Meningkatkan mutu pelayanan di bidang kanker dan penyelenggaraan peningkatan
SDM tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya serta penelitian
kesehatan di bidang kanker;
b. Mensinergikan potensi dari PARA PIHAK, baik tenaga medis, keperawatan dan
tenaga kesehatan lainnya serta sarana dan prasarana alat kesehatan dalam
pelaksanaan pelayanan, pengembangan SDM dan penelitian bagi kepentingan
masyarakat dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

PASAL 2
OBJEK DAN RUANG LINGKUP KESEPAKATAN BERSAMA

(1) Objek Kesepakatan Bersama ini adalah jejaring rujukan pelayanan, Sumber Daya
Manusia (SDM) serta penelitian di bidang kanker.
(2) Ruang Lingkup Kesepakatan Bersama yang akan dilakukan oleh PARA PIHAK meliputi:
a. Pengampuan dan jejaring kanker, khususnya kanker payudara, ginekologi, paru dan
kanker lain pada umumnya, meliputi program promotif dan preventif, deteksi dini dan
skrining, diagnostik dan terapi, registrasi kanker dan surveilans, penelitian, paliatif,
rehabilitasi medik dan terapi suportif;

b. Pelayanan kesehatan, pendidikan, pelatihan, dan Penelitian dalam bidang kanker;

c. Registrasi kanker berbasis rumah sakit dan berbasis populasi;

d. Dukungan pemenuhan sarana, prasarana dan alat kesehatan untuk pengembangan

pelayanan kanker.

(3) PARA PIHAK bersepakat menjalankan program jejaring pengampuan layanan kanker,
dengan ketentuan:
a. PIHAK KESATU merupakan pengampu nasional yang bertindak sebagai koordinator
pengampuan layanan kanker.
b. PIHAK KEDUA merupakan pengampu regional pelayanan kanker terhadap rumah
sakit umum daerah di wilayahnya.
c. PIHAK KETIGA menerima pengampuan sesuai program pengampuan layanan kanker
dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

PASAL 3
PELAKSANAAN

Kesepakatan Bersama ini akan ditindaklanjuti dengan Perjanjian Kerja Sama, untuk PIHAK
KEDUA penandatanganannya dapat didelegasikan kepada Direktur RSUD dr. M. Yunus
Bengkulu.

PIHAK I
PIHAK II
PIHAK III
 PASAL 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

(1) Kesepakatan Bersama ini berlaku selama 5 (lima) tahun sejak ditandatangani dan dapat
diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
(2) Apabila terjadi pergantian pimpinan atau perubahan struktur organisasi, PARA PIHAK
sepakat segala ketentuan dan syarat-syarat dalam Kesepakatan Bersama ini tetap berlaku
dan mengikat bagi PARA PIHAK.

PASAL 5
KORESPONDENSI

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan atau pernyataan atau persetujuan yang wajib
dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan
Kesepakatan Bersama ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara
langsung atau melalui e-mail atau WhatsApp dalam bentuk PDF yang dialamatkan kepada:

PIHAK KESATU : RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS JAKARTA

Jalan Letjen S. Parman Kav. 84-86, Slipi Jakarta Barat 11420
Telepon: (021) 5681570
Faksimile: (021) 5681570
E-mail: dharmais@dharmais.co.id
Up. Sekretariat Tim Pengampu Jejaring Kanker
(Julyanti : 085692388281)
PIHAK KEDUA : RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan no.1 Padang
Telp. (0751) 32373
0852631408333 (Ns. Devi Verini, S.Kep, M.Kes)
E-mail : hukormasrsmdj@gmail.com
PIHAK KETIGA : DINAS KESEHATAN PROVINSI BENGKULU
Up: Kepala Bidang Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan
Jalan Indra Giri No. 2 Padang Harapan Bengkulu 38225
Telp. (0736) 343549
E-mail : yankesrujukanbengkulu@gmail.com
WhatsApp Nomor 0811734032 (drg. H. Edriwan Mansyur, MM)
RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU
Jalan Bhayangkara Kel. Sidomulyo, Kec. Gading Cempaka
Kota Bengkulu 38229
Telepon: (0736) 52004-52006
E-mail : hukumrsmyonline@gmail.com
Unit Kerja : Sub Koordinator Hukum, Humas dan Kemitraan
HP/Nama : 0853 5751 3421 / Sasri Haryanti, S.Sos

PIHAK I
PIHAK II
PIHAK III
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman.
(3) Pengiriman melalui e-mail dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode
jawabannya (answer back).

Pasal 6
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini merupakan
tanggungjawab dari masing-masing PIHAK sesuai dengan aktivitas dan kontribusi dari masing-
masing PIHAK, yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN),
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) dan/atau sumber lain yang sah dan tidak
mengikat sesuai peraturan perundang-undangan.

PASAL 7
PENUTUP

Hal-hal yang belum diatur dalam Kesepakatan Bersama ini akan diatur kemudian atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam bentuk perubahan (addendum) yang
menjadi bagian tidak terpisahkan dari Kesepakatan Bersama ini.

Demikian Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani di Bengkulu pada hari dan
tanggal tersebut di atas dalam rangkap 6 (Enam), 3 (Tiga) diantaranya bermeterai cukup,
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KETIGA, PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

H.ROHIDIN MERSYAH YUSIRWAN YUSUF R. SOEKO W. NINDITO D.

PIHAK I
PIHAK II
PIHAK III