PT.

BUMI DAMAI SENTOSA

Jl. Letda Sucipto 209, Mondokan, Tuban.

INSTRUMEN EVALUASI KINERJA DIREKTUR

RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN

Kurang Cukup Baik

No. PARAMETER (skor = (Skor (Skor
1) = 2) = 3)
I MANAJEMEN SARANA      
Rencana induk pembangunan jangka panjang
  1      
( Master Plan )
Rancangan bangun harus sesuai dengan standar teknis
  2      
medis
  3 Perkembangan jumlah Tempat Tidur (TT)      
  4 Perkembangan jenis peralatan medis dan penunjang medis      
  5 Pemeliharaan sarana medis, gedung dan sarana lainnya      
Proses pengadaan peralatan medis, penunjang medis dan
  6      
non medis
Proses pengadaan , penyimpanan dan pendistribusian obat
  7      
dan alkes
Ketertiban dan kebersihan kamar mandi, dapur, taman,
  8      
gudang, dan sarana lainnya
  SKOR MAKSIMAL VARIABEL I = 24
A. PERFORMANCE MANAGER (MANAGERIAL SKILL)

Kurang Cukup Baik

II MANAJEMEN YAN MEDIS (skor = (Skor (Skor
1) = 2) = 3)
Kelengkapan dan perkembangan jenis pelayanan Rawat Jalan
  1      
(a.1. Poli umum, IGD, Poli Spesialis dll sesuai dengan Strata RS
Kelengkapan dan perkembangan pelayanan Rawat Inap (a.I.
  2 Kandungan, Anak, Neonatus, Bedah, Peny. Dalam dll sesuai      
dengan strata RS
Kelengkapan dan perkembangan pelayanan Penunjang Medis
  3 (a.l. Laborat, Radiologi, Farmasi, Bedah dan Gizi dll sesuai      
dengan Strata RS
  4 Pelaksanaan Asuhan Keperawatan      
Pelayanan medis 24 jam (a.l. IGD, Laborat, Radiologi, Farmasi
  5      
dan OK sesuai dengan Strata RS
  6 Produk unggulan yang menjadi trademark RS      
Kemitraan dengan Dokter Ahli Non Organik (a.l. Dr. Spesialis
  7      
Anak, Obsgyn, Bedah, Peny. Dalam dll Sesuai dengan Strata RS
  8 Kegiatan Komite Medis dan Staf Medis Fungsional      
  SKOR MAKSIMAL VARIABEL II = 24
 PT. BUMI DAMAI SENTOSA
Jl. Letda Sucipto 209, Mondokan, Tuban.

Kurang Cukup Baik

III MANAJEMEN SDM (skor = (Skor (Skor
1) = 2) = 3)
  1 Struktur Organisasi dan tata kerjanya      

  2 Pengisian pejabat struktural      

  3 Perencanaan ketenagaan rencana kebutuhan dan diklat      

  4 Kegiatan Diklat, Seminar, Monitoring Report, Studi Kasus dll      

  5 Kegiatan Heaning      
  6 Peraturan kekaryawan/PKB (Perjanjian Kerja Bersama)      
  7 Kegiatan rapat staff manajemen secara berkala      
  8 Evaluasi Kinerja Kariyawan      
  9 Tim penerimaan pegawai      
  SKOR MAKSIMAL VARIABEL III = 27

Kuran
Cukup Baik
g
IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
(skor = (Skor (Skor
1) = 2) = 3)
  1 Data inventaris medis dan non medis      
  2 Data Kekaryawanan      
  3 Data hasil seluruh kegiatan      
  4 Kelengkapan dan ketertiban Rekam Medis      
Laporan hasil kegiatan secara berkala (bulanan, tribulan,
  5      
semester dan tahunan)
Kegiatan pemasaran (sponsorship, seminar, radio, bazar,
  6      
brosur, koran, dll
  7 Rapat Staf Manajemen RS      
  8 Rapat bersama antar Direksi /Manjemen dan Yayasan      
  SKOR MAKSIMAL VARIABEL IV = 24
 PT. BUMI DAMAI SENTOSA
Jl. Letda Sucipto 209, Mondokan, Tuban.

Kurang Cukup Baik

V MANAJEMEN KEUANGAN (skor = (Sekor (Sekor
1) = 2) = 3)
  1 Pembuatan rencana anggaran      
  2 Pelaksaan RAPB RS      
  3 Pembukuan keuangan      
  4 Sistem Akuntansi Keuangan      
  5 Sistem komputerisasi      
  6 Laporan keuangan secara berkala      
  7 Kegiatan audit internal      

  8 Hasil pemeriksaan keuangan Auditor Independen      

  SKOR MAKSIMAL VARIABEL V = 24

  SKOR TOTAL MAKSIMAL PARAMETER (A) = 123

B. PERFORMANCE (HASIL KEGIATAN)

Kurang Cukup Baik

NO PARAMETER (Skor = (skor (skor
1) =2) = 3)
I CAKUPAN PELAYANAN
I.A PELAYANAN RAWAT JALAN
  1 Poli Umum      
  2 Poli Spesialis      
  3 Unit Gawat Darurat      
I.B PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
  1 Instalasi Radiologi      
  2 Instalasi Labolatorium      
  3 Instalasi Farmasi      
  4 Instalasi Bedah      
  5 Ambulance      
  6 Perawatan Jenazah      
I.C PELAYANAN RAWAT INAP
  1 Rawat Inap Obsgyn      
  2 Rawat Inap Perinatalogi (atau Neonatalogi)      
  3 Rawat Inap Bedah      
  4 Rawat Inap Umum      
  5 Rawat Inap Anak-anak      
  6 Rawat Inap Darurat      
  SKOR MAKSIMAL VARIABEL I = 45
 PT. BUMI DAMAI SENTOSA
Jl. Letda Sucipto 209, Mondokan, Tuban.

II KEPUASAN
Kuran
Cukup Baik
g
II.A PELANGGAN (KONSUMEN)
(skor = (Sekor (Sekor
1) = 2) = 3)
Mutu pelayanan (visite dokter, asuhan keperawatan, gizi,
  1      
pelayanan obat, dll

  2 Biaya (Biaya kamar, tindakakn medis, biaya visite, dll)      

II.B KARYAWAN DAN MITRA KERJA

  1 Kesejahteraan karyawan      

  2 Lingkungan kerja      

  3 Hubungan antar karyawan      

  SKOR MAKSIMAL VARIABEL II = 15

Kuran
Cukup Baik
g
III KINERJA KEUANGAN
(skor = (Sekor (Sekor
1) = 2) = 3)
  1 Perkembangan pemasukan /pendapatan Bruto      

  2 Prestasi SHU      

  3 Trend Asset RS      

  4 Tingkat kesehatan keuangan      

  SKOR MAKSIMAL VARIABEL III =12

Kurang Cukup Baik

I
PENGEMBANGAN SDM (skor = (Sekor (Sekor
V
1) = 2) = 3)
Perkembangan jumlah karyawan medis, paramedis, dan
  1      
administrasi
  2 Mengikuti kegiatan seminar,symposium, pelatihan, dl      

  3 Karyawan yang disekolahkan ( Spesialis, S2, S1, DIII, dll)      

  SKOR MAKSIMAL VARIABEL IV = 9
 PT. BUMI DAMAI SENTOSA
Jl. Letda Sucipto 209, Mondokan, Tuban.

C. PERFORMANCE OF INTEGRITY

Kurang Cukup Baik

NO PARAMETER
(skor = 1) (skor = 2) (skor = 3)
I KEGIATAN SOSIAL & KEAGAMAAN
1 Kegiatan Bimroh (a.I. Menuntun
shalat pasien, dan cara bersuci,
bimbingan rohani, ceramah
keagamaan)
2 Kegiatan Santunan kaum dhuafa (al.
Santunan hari raya, santunan Idul
Adha, Santunan Musibah, dll)
3 Kegiatan Pemulihan Kesehatan pada
Masyarakat
4 Kegiatan Pengajian Rutin di Masjid
Darusy Syafi

SKOR MAKSIMAL VARIABEL I = 18

SKOR TOTAL MAKSIMAL PARAMETER (C) = 18
SKOR MAKSIMAL SELURUH PARAMETER (A+B+C) = 267

KETERANGAN: Total Poin A :

KINERJA KURANG BILA SKOR = 90-191 Total Poin B :
KINERJA CUKUP BILA SKOR = 192-229 Total Poin C :
KINERJA BAIK BILA SKOR = 230-267 Total

Pengurus PT. Bumi Damai Sentosa

Direktur Utama, Direktur I,

(H. M. Syafiq Syauqi, Lc.) (Ir. H. Wiwid Agung Wibowo, MM.)