KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Direktur RS …………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana RS Umum Pakuwon

telah melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip yang memberikan pelayanan covid-19 di wahana RS
Umum Pakuwon Terhitung mulai tanggal 15 Juni 2020 Sampai dengan tanggal 14 Agustus 2020 (sesuai
stase yg digunakan dimulai juni 2020 s.d tanggal sebelum pemulangan).

Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya.

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Direktur RS ………………………………………

(Nama lengkap direktur)

(NIP Direktur)

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

RS………………………………….
Kab / Kota…………………………….

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1. Dr. Gerry Armando Universitas Sriwijaya 16.1.1.100.1.20.213231
2. Dr. Denasa Dwi Sopandita Rahim Universitas Kristen Maranatha 32.2.1.100.1.20.213530
3. Dr. Poppy Komara Universitas Malahayati 18.2.1.100.1.20.210863
4. Dr. Ejil Primasari Universitas Baiturrahmah 13.2.1.100.1.19.212157

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Direktur RS ………………………………………

(Nama lengkap direktur)

(NIP Direktur)
 KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Kepala Puskesmas …………………………….

Denganinimenerangkanbahwa :
Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana Puskesmas Soekamantri
Telah melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip yang memberikan pelayanan covid-19 di di wahana
Puskesmas Soekamantri Terhitung mulai tanggal 1 Juni 2020 Sampai dengan tanggal 14 Juni 2020 (sesuai
stase yg digunakan dimulai juni 2020 s.d tanggal sebelum pemulangan).

Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya.

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Kepala Puskesmas ………………………………………

(Nama lengkap Kepala Puskesmas)

(NIP Kapuskesmas)

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................

Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas

Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

Puskesmas………………………………….
Kab / Kota…………………………….

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1. Dr. Gerry Armando Universitas Sriwijaya 16.1.1.100.1.20.213231
2. Dr. Denasa Dwi Sopandita Rahim Universitas Kristen 32.2.1.100.1.20.213530
Maranatha
3. Dr. Poppy Komara Universitas Malahayati 18.2.1.100.1.20.210863
4. Dr. Ejil Primasari Universitas Baiturrahmah 13.2.1.100.1.19.212157
*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Kepala Puskesmas ………………………………………

(Nama lengkap Kepala Puskesmas)

(NIP Kapuskesmas)