KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Nancy Mongdong, MHSM, Sp.PD
NIP/NRP :
Jabatan : Direktur RSUD Dr Sam Ratulangi

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Fernando Henry Tampi
Jabatan : Dokter internsip wahana RSUD Dr Sam Ratulangi

Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana RSUD Pariaman Terhitung
mulai tanggal 9 Februari 2022 Sampai dengan tanggal 8 Agustus 2022.
Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Tondano, 08 Februari 2022

Direktur RSUD Dr Sam Ratulangi

dr. Nancy Mongdong, MHSH, Sp.PD

(NIP)

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Utara
2. Sekretariat PIDI Provinsi Sulawesi Utara

Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas

Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

RSUD Dr Sam Ratulangi
Tondano
No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR
1 Fernando Henry Tampi Univ. Sam Ratulangi 112304004038
2 Kartkia Amanda Univ. Sam Ratulangi 120300048
3 Fardila Hinelo Univ. Sam Ratulangi 131110011334
4 Grista Lia Rawung Univ. Sam Ratulangi 1321100121243751
5 Pricilia Fabiola Ruus Univ. Sam Ratulangi 1521100121242936
6 Rinny Beathsy Tumalun Univ. Sam Ratulangi 1321100121243860
7 Agnesia Sthelly Moningka Univ. Sam Ratulangi 12110011938044
8 Christiani Robot Univ. Sam Ratulangi 21100121248472
9 Wulandari Kezia Karamoy Univ. Sam Ratulangi 1221100121243317
*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Pimpinan Wahana RS …………………

(Nama lengkap pimpinan wahana RS/PKM)

(NIP)
 KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Kepala PKM Pariaman

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana PKM Pariaman

Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana PKM Pariaman Terhitung mulai
tanggal 4 November 2021 Sampai dengan tanggal 3 Mei 2022.
Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Kepala Puskesmas ………………………………………

(Nama lengkap pimpinan wahana)

(NIP)

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Barat
2. Sekretariat PIDI Provinsi Sumatera Barat
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

PKM Pariaman
Kota Pariaman

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1 Dhio emerko Ginting Univ. Muh Sumatera Utara 1211100121244912
2 Yuwita Afdila Univ. Andalas 1321100121243880
3 Fitri Irianti Mantovani Univ. Batam 2021100121244691
4 Anne Fitri Ismona Univ. Batam 2021100121244692
*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Pimpinan Wahana PKM …………………

(Nama lengkap pimpinan wahana RS/PKM)

(NIP)
 KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Kepala PKM Kurai Taji

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana PKM Kurai Taji

Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana PKM Kurai Taji Terhitung mulai
tanggal 4 November 2021 Sampai dengan tanggal 3 Mei 2022.
Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Kepala Puskesmas………………………………………

(Nama lengkap pimpinan wahana)

(NIP)

Tembusan :
3. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Barat
4. Sekretariat PIDI Provinsi Sumatera Barat.
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

PKM Kurai Taji
Kota Pariaman

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1 Mailani Gema Putri Univ. Islam Sumatera Utara 1221100121245457
2 Katrina Edyasmar Univ Baiturrahmah 1321100121245279
3 Indah Mesra Primadona Univ Baiturrahmah 1321100121245589
*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Pimpinan Wahana RS/PKM …………………

(Nama lengkap pimpinan wahana RS/PKM)

(NIP)