KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Direktur RS/Kepala Puskesmas …………………………….

Dengan ini memerintahkan kepada :

1. Nama : ………………………………………
Jabatan : Dokter Pendamping wahana RS/Puskesmas …………………………………….
Untuk melaksanakan tugas sebagai Pendamping Dokter Internsip di wahana RS/Puskesmas
………………………………….
2. Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana RS/Puskesmas …………………………………….
Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana RS/Puskesmas
………………………………….

Terhitung mulai tanggal ………………. Sampai dengan tanggal ……………………… (sesuai dengan SK masa
penugasan di wahana) .

Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Direktur RS/Kepala Puskesmas ………………………………………

Cap dan ttd scan asli tidak fotocopy

(Nama lengkap pimpinan wahana)

(NIP)

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

RS/Puskesmas………………………………….
Kab / Kota…………………………….

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Ditgunakes

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Pimpinan Wahana RS/Puskesmas …………………

Cap dan ttd scan asli tidak fotocopy

(Nama lengkap pimpinan wahana RS/PKM)

(NIP)