KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3521090804200001
: Drs. BAMBANG SUPRIYADI, M.Si Desa/Kelurahan : MARGOMULYO
Alamat : JL TEUKU UMAR NO 11 DUSUN. MARGOMULYO Kecamatan : NGAWI
RT/RW : 005/004 Kabupaten/Kota : NGAWI
Kode Pos : 63217 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Drs. BAMBANG SUPRIYADI, M.Si 3521090501610001 LAKI-LAKI NGAWI 05-01-1961 ISLAM STRATA-II PENSIUNAN O
2 MUSTRIKARINI 3521096711640001 PEREMPUAN TRENGGALEK 27-11-1964 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA B
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 12-03-1990 KEPALA KELUARGA WNI - - RUSMIN KASMIRAH
2 KAWIN TERCATAT 12-03-1990 ISTERI WNI - - RADI NGASIATI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 19-08-2022
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN NGAWI

Drs. BAMBANG SUPRIYADI, M.Si NOOR HASAN MUNTAHA, ST., M.M.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196909271998031007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN