KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Direktur RS/Kepala PKM …………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana RS/PKM …………………………………….

Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana RS/PKM ………………………………….

Terhitung mulai tanggal ………………. Sampai dengan tanggal ……………………… (sesuai dengan SK masa
penugasan di wahana) .

Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Direktur RS ………………………………………

(Nama lengkap pimpinan wahana)

(NIP)
Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................

Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas

Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

RS/PKM………………………………….
Kab / Kota…………………………….

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1. Aghnia Purnama Putri Universitas Gajah Mada 3421100121242601
2. Amalina Fitriyani Universitas Islam Indonesia 3421100121239995
3. Ajeng Dwi Kurniawati Universitas Gajah Mada 3421100121242432
4. Ventrica Afini Zulkaisi Universitas Muhammadiyah 3421100121242614
Yogyakarta
5. Raden Roro Anindya Nur Universitas Gajah Mada 3421100121242508
Lathiva Hanum
6. Sitaresmi Dutaning Sri Universitas Kristen Duta Wacana 3421100121243224
Pawenang
7. Adolf Adrian Kurniawan Universitas Gajah Mada 3411100121242398
*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Pimpinan Wahana RS/PKM …………………

(Nama lengkap pimpinan wahana RS/PKM)

(NIP)