MORNING REPORT

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

20 Februari 2020

Rai Nana P/42180285

Yuda Pradana /42180217
 Identitas

 Nama : Ny. EDL

 Usia : 43 tahun
 Alamat : Kalasan
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Status Pernikahan : Menikah
 Tanggal Masuk RS : 19/02/2020 pukul 09.16 WIB
Anamnesis (Poliklinik Obsgyn, 19
Februari 2020)
 Keluhan Utama : Nyeri menstruasi
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Ny, 43 tahun, P2Ab0, HPHT 07/02/20, datang ke poliklinik dengan keluhan
nyeri menstruasi. Nyeri dirasakan sejak umur 14 tahun, terutama pada
menstruasi hari pertama dan kedua. Nyeri semakin bertambah jika pasien
beraktivitas ringan (berjalan).
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Muntah, nyeri kepala, dan konsumsi obat saat
nyeri menstruasi disangkal
Pasien sudah periksa di poliklinik dan dinyatakan memiliki kista ovarium
bilateral (12 Desember 2019), saat ini ingin melakukan konsultasi operasi.
Anamnesis (Bangsal G II Obsgyn, 20
Februari 2020)
 Keluhan Utama : Nyeri luka operasi
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Ny, 43 tahun, P2Ab0, HPHT 07/02/20, pasien mengeluhkan nyeri luka operasi.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Skala nyeri 2.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Dismenorhea : (+), sejak 14 tahun

 Hipertensi : (-)
 Diabetes Melitus : (-)
 Asma ` : (-)
 Alergi : (-)
 Asam lambung : (+)
 Tumor : Riwayat operasi tumor di paha saat SMP
 Kista Ovarii : Riwayat operasi kistektomi (17 Januari 2020)
 Hidronefrosis D : Riwayat operasi URS (17 Januari 2020)
Riwayat Peny. Keluarga

 Kista : (+) Ibu kandung mioma dan tumor payudara

 DM : (-)
 Hipertensi : (-)
 Asma : (-)
 Alergi : (-)
 Jantung : (-)
 Stroke : (-)
Gaya Hidup

 Pasien tidak pernah merokok dan mengonsumsi alkohol.

 Pasien seorang mahasiswa.
 Pasien sehari-hari tidak melakukan aktivitas berat.
 Hubungan seksual (-).
 Konsumsi obat (-).
Riwayat Menstruasi

 Usia Menarche : 12 tahun

 Lama haid : 7 hari
 Jumlah darah : 80 ml
 Siklus haid : teratur
 Nyeri haid : (+)
 Keputihan : (-)
 HPHT : 27/12/2019
Riwayat Perkawinan

 Status Perkawinan : Belum menikah

Riwayat KB

 Tidak ada
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
yang lalu
No Tahun Kehamilan Persalinan Penolong JK BB H/M Perdarahan Nifas
Pemeriksaan Fisik (19 Januari 2020)

 Status Generalis
 KU : Sedang, CM
 Kesadaran : E4 V5 M6
 TD : 100/70 mmHg
 Nadi : 80 kali/menit
 Nafas : 20x/menit
 Suhu : 36,7o C
 Berat Badan : 56 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 Status Lokalis (19 Januari 2020)
 Kepala : Normocephali  Abdomen
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/- I : distensi (-), terdapat luka operasi horizontal ±
), 14 cm di regio suprapubik, tertutup
mata cekung (-/-) A : peristaltic (+)
 Leher : Limfonodi tidak teraba, nyeri (-), Pe : organomegali (-)
peningkatan
Pa : tidak nyeri tekan
JVP (-)
 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2, edema (-),
 Thorax : tremor (-)
I : simetris, retraksi dinding dada (-),
P : nyeri tekan (-), pengembangan dada simetris,
fremitus seimbang
P : sonor (+)
A : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-),
S1/S2 normal, suara tambahan (-), bising
jantung (-)
Planning (Poliklinik Obsgyn, 16 Januari
2020)
 Plan for monitor  Plan for diagnose
 Rawat inap  Pemeriksaan darah lengkap
 Tanda – tanda vital (TD, HR, S, RR)  Faal hemostasis
 SGOT/SGPT
 Ureum kreatinin
 HBsAg
 GDS
 USG
 CA-125
 EKG
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (16/01/2020)
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 8,5 g/dl (L) Masa Perdarahan 3.30 menit detik
AL 7.53 / mm3 Masa Pembekuan 9.00 menit detik
Eosinofil 1,6 % (L) SGPT 9.9 U/L
Trombosit 483.000 /mmk (H) SGOT 17.0 U/L
Segment Neutrofil 63.0 % HBsAg 0.38 (non reaktif)
HCT 31,0 % CA-125 13.00 U/mL
GDS 91.5 mg/dl
Ureum 15,6 mg/dl
Creatinin 0,82 mg/dl
USG

 Gambaran multipel kista adnexa bilateral terutama di sisnistra, sebagian

dinding tebal, ukuran terbesar lk 5,6 cm Dd multiple kista ovarium diserta I
salphingitis dd KE?
 Hidronephrosis dextra grade 1 ec ureterolithiasis dd stenosis ureterit
 Non vissualized appendix
 Tak tampak keluhan pada hepar, vesica felea, lien, pancreas, ren sinistra,
vesica urinaria maupun uterus
EKG
Planning (Bangsal G II Obsgyn, 16
Januari 2020)
 Plan for monitor  Plan for therapy
 Rawat inap  Puasa persiapan operasi
 Tanda – tanda vital (TD, HR, S, RR)  RL 20 tpm
 Evaluasi Hb
 Plan for diagnose  Transfusi PRC 2 kolf
 PA  Dexamethason 1 amp
 Broadced 1gr

 Kistektomi (17 Januari, 7.00)

 URS
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (16/01/2020)

Pemeriksaan Hasil
Hb 12,4 g/dl
Hct 42,5 %
AT 336.000 /mmk
Patologi Anatomi (19 Januari 2020)
Diagnosa Kerja
 Ny. 22 tahun, P0Ab0, post-op kistektomi (kista ovarium kanan, kista para
ovarial kiri, adhesi kista para ovarial kiri dengan tuba kiri), post-op URS
(stenosis ureter dekstra), dismenore, anemia
 Planning (19 Januari 2020)

 Plan for therapy

 Infus RL 20 tpm
 Remopain 3x1 amp
 Cefspan 2x1 po
 Pronalges 2x100 po
 Zegavit 1x1 po
TERIMAKASIH