SURAT TUGAS

NOMOR: 100/ST/RSAN/60/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ratna Widarastuti, M.M.R

Jabatan : Direktur
Institusi/Fasyankes : RSU AN NI’MAH

Dengan ini menugaskan nama-nama tenaga kesehatan sebagaimana terlampir untuk

menangani COVID-19 di Rumah Sakit Umum AN NI’MAH pada bulan Oktober 2022.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Wangon, 01 November 2022

Yang bertanda tangan,
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti, M.M.R

NIK. 1975 2013 05 109
DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-19 PADA
RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON BULAN OKTOBER 2022

No. Nama Jenis Nakes

1. dr. Yanny Octavia Sally Ride, Sp.P Dokter Sepesialis

2. dr. Prima Ari Bangga Dokter Umum

3. dr. Hirzi Lazwardi Mayzar Dokter Umum

4. dr. Leni Kurniati Jubaidah Dokter Umum

5. dr.Teguh Ariyanto, M.P.H Dokter Umum

6. dr. Ratna Widarastuti, M.M.R Dokter Umum

7. dr. Istikomah Noor Dokter Umum

8. Ika Destiara,A.Md.Kep Perawat

9. Fatma Ika Hendriyani, Amd.Kep Perawat

10. Lia Nerissa Putri, S.Kep.Ns Perawat

11. Nur Fitri Yanti,Amd.Kep Perawat

12. Anggita Mila Fitriyana E, Amd.Kep Perawat

13. Muammar Zaenal Arifin, S.Kep. Ners. Perawat

14. Asih Wening Diyah Pritaloka, S.Kep.Ners Perawat

15. Linda Lestari,Amd.Kep Perawat

16. Kukuh Cahya Prasetya, A.Md.Kep Perawat

17. Alfian Dian Lestari, S.Kep.Ners Perawat

18. Fifi Cahyaningrum, Amd.Kep Perawat

19. Indah Septian Sari Ekawati, S.Kep.Ners Perawat

20. Nia Nurhayani, Amd. Kep Perawat

21. Putri Wilujeng Lestari, Amd.Kep Perawat

22. Rizki Fitria Nugraheni, Amd.Keb Bidan

No. Nama Jenis Nakes

23. Elisa Gayatri, AMK Perawat

24. Sunarsih, S.Kep., Ns. Perawat

25. Henni Kusnaeni, A.Md. Kep Perawat

26. Tati Wahyuni, A.Md. Keb Bidan

27. Darsiti, A.Md. Keb Bidan

28. Dede Gilang Prasetyo, A.Md.Rad Radiografer

29. Bondhan Prayoga, A.Md.Rad Radiografer

30. Musrihatur Rohmah, A.Md.Rad Radiografer

31. Intan Ratna Pratiwi, A.Md.Rad Radiografer

Wangon, 01 November 2022

Yang bertanda tangan,
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti, M.M.R

NIK. 1975 2013 05 109
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
NOMOR: 100/SP/RSAN/61/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ratna Widarastuti, M.M.R

Jabatan : Direktur
Institusi/Fasyankes : RSU AN NI’MAH

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Kesehatan yang namanya tercantum dalam
lampiran surat ini telah melaksanakan tugas sesuai hari penugasan yang tercantum dalam
lampiran tersebut.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Wangon, 01 November 2022

Yang bertanda tangan,
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti, M.M.R

NIK. 1975 2013 05 109
 LAMPIRAN SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS
DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MENANAGANI COVID PADA
RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH
BULAN OKTOBER 2022

Hari
Jenis Ruang Tanggal
No. Nama Penugasa
Nakes Bertugas Penugasan
n
Isolasi dengan
Dokter 4, 18, 20, 27
1. dr. Yanny Octavia Sally Ride, Sp.P tekanan 4
Sepesialis Oktober '22
negatif
Dokter 3, 12, 25 Oktober
2. dr. Prima Ari Bangga IGD 3
Umum '22
Dokter 4, 11, 18 Oktober
3. dr. Hirzi Lazwardi Mayzar IGD 3
Umum '22
Dokter 8, 19, 29, 30
4. dr. Leni Kurniati Jubaidah IGD 4
Umum Oktober '22
4, 6, 8, 9, 10, 12,
Isolasi dengan
Dokter 13, 19, 21, 23, 24,
5. dr.Teguh Ariyanto, M.P.H tekanan 14
Umum 26, 30, 31
negatif
Oktober '22
3, 4, 5, 7, 8, 13,
Isolasi dengan
Dokter 14, 18, 19, 20, 23,
6. dr. Ratna Widarastuti, M.M.R tekanan 13
Umum 25, 28, 30
negatif
Oktober '22
Isolasi dengan 5, 7, 8, 9, 11, 13,
Dokter
7. dr. Istikomah Noor tekanan 11 15, 17, 18, 22, 29
Umum
negatif Oktober '22
4, 9, 12, 13, 17,
8. Ika Destiara,A.Md.Kep Perawat IGD 10 18, 19, 20, 25, 29
Oktober '22
5, 8, 9, 13, 14, 15,
9. Fatma Ika Hendriyani, Amd.Kep Perawat IGD 9 17, 25, 29
Oktober '22
3, 4, 8, 12, 18, 20,
10. Lia Nerissa Putri, S.Kep.Ns Perawat IGD 7
28 Oktober '22
3, 4, 5, 7, 12, 13,
11. Nur Fitri Yanti,Amd.Kep Perawat IGD 10 19, 20, 29, 30
Oktober '22
Anggita Mila Fitriyana E, 5, 8, 9, 13, 14, 17,
12. Perawat IGD 7
Amd.Kep 25 Okrober '22
13. Muammar Zaenal Arifin, S.Kep. Perawat IGD 12 4, 5, 8, 9, 13, 14,
 Hari
Jenis Ruang Tanggal
No. Nama Penugasa
Nakes Bertugas Penugasan
n
17, 18, 19, 20, 25,
Ners.
29 Oktober '22
3, 4, 8, 12, 13, 14,
Asih Wening Diyah Pritaloka,
14. Perawat IGD 12 18, 19, 20, 25, 29,
S.Kep.Ners
30 Oktober '22
3, 4, 8, 9, 12, 13,
15. Linda Lestari,Amd.Kep Perawat IGD 12 14, 17, 18, 20, 28,
29 Oktober '22
3, 4, 9, 13, 14, 17,
16. Kukuh Cahya Prasetya, A.Md.Kep Perawat IGD 12 18, 19, 20, 25, 28,
29 Oktober '22
3, 4, 5, 7, 11, 12,
17. Alfian Dian Lestari, S.Kep.Ners Perawat IGD 11 13, 14, 20, 29, 30
Oktober '22
3, 4, 5, 7, 14, 19,
18. Fifi Cahyaningrum, Amd.Kep Perawat IGD 9 20, 29, 30
Oktober '22
9, 12, 17, 18, 19,
Indah Septian Sari Ekawati,
19. Perawat IGD 8 20, 25, 29
S.Kep.Ners
Oktober '22
Isolasi dengan
12, 20 Oktober
20. Nia Nurhayani, Amd. Kep Perawat tekanan 2
'22
negatif
Isolasi dengan 4, 5, 6, 7, 8, 11,
21. Putri Wilujeng Lestari, Amd.Kep Perawat tekanan 12 12, 18, 20, 21, 23,
negatif 24 Oktober '22
5, 6, 7, 8, 9, 10,
Isolasi dengan 13, 14, 15, 17, 18,
22. Rizki Fitria Nugraheni, Amd.Keb Bidan tekanan 14 21, 22, 23, 24, 25,
negatif 26, 29, 30, 31
Oktober '22
3, 4, 7, 8, 9, 10,
Isolasi dengan
11, 12, 18, 19, 20,
23. Elisa Gayatri, AMK Perawat tekanan 14
23, 24, 26, 31
negatif
Oktober '22
4, 5, 6, 8, 11, 12,
Isolasi dengan
13, 14, 19, 20, 21,
24. Sunarsih, S.Kep., Ns. Perawat tekanan 14
22, 23, 27, 29, 30,
negatif
31 Oktober '22
4, 5, 6, 9, 10, 11,
Isolasi dengan 12, 13, 14, 18, 19,
25. Henni Kusnaeni, A.Md. Kep Perawat tekanan 14 20, 21, 22, 26, 27,
negatif 29, 30 Oktober
'22
Isolasi dengan 26, 27, 30, 31
26. Tati Wahyuni, A.Md. Keb Bidan 4
tekanan Oktober '22
 Hari
Jenis Ruang Tanggal
No. Nama Penugasa
Nakes Bertugas Penugasan
n
negatif
Isolasi dengan
26, 27, 30, 31
27. Darsiti, A.Md. Keb Bidan tekanan 4
Oktober '22
negatif
4, 7, 11, 13, 17,
28. Dede Gilang Prasetyo, A.Md.Rad Radiografer Radiologi 9 18, 19, 20, 25
Oktober '22
3, 4, 8, 9, 13, 14,
29. Bondhan Prayoga, A.Md.Rad Radiografer Radiologi 8 28, 29 Oktober
'22
4, 8, 18 Oktober
30. Musrihatur Rohmah, A.Md.Rad Radiografer Radiologi 3
'22
4, 7, 13 Oktober
31. Intan Ratna Pratiwi, A.Md.Rad Radiografer Radiologi 3
'22

Wangon, 01 November 2022

Yang bertanda tangan,
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti, M.M.R

NIK. 1975 2013 05 109
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
NOMOR : 100/SP/RSAN/62/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ratna Widarastuti, M.M.R

Jabatan : Direktur
Institusi/Fasyankes : RSU AN NI’MAH

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi Tenaga Kesehatan yang menangani COVID-19 pada RSU
AN NI’MAH adalah BENAR. Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat dilakukan audit/
pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid
maka saya bersedia bertanggungjawab atas ketidakbenaran pada dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Wangon, , 01 November 2022

Yang bertanda tangan,
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti, M.M.R

NIK. 1975 2013 05 109
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
INSENTIF TENAGA KESEHATAN
NOMOR : 100/SP/RSAN/63/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ratna Widarastuti, M.M.R

Jabatan : Direktur
Institusi/Fasyankes : RSU AN NI’MAH

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 di RSU
AN NI’MAH pada bulan Oktober 2022 adalah BENAR. Selanjutnya jika di kemudian hari
pada saat dilakukan post audit/ pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang
disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggungjawab atas
ketidakbenaran pada dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Wangon, 01 November 2022

Yang bertanda tangan,
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti, M.M.R

NIK. 1975 2013 05 109
 SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 101-Rad/SP/RSAN/64/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dede Gilang Prasetyo, Amd.Rad
NIP :-
Jabatan : Kepala Unit Radiologi
Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama nakes yang terlampir dibawah ini adalah benar
bertugas di :

Jenis Ruang Hari Tanggal

No. Nama
Nakes Bertugas Penugasan Penugasan
4, 7, 11, 13, 17,
1. Dede Gilang Prasetyo,
Radiografer Radiologi 9 18, 19, 20, 25
A.Md.Rad
Oktober '22
3, 4, 8, 9, 13, 14,
2. Bondhan Prayoga, A.Md.Rad Radiografer Radiologi 8 28, 29 Oktober
'22

3. Musrihatur Rohmah, 4, 8, 18 Oktober

Radiografer Radiologi 3
A.Md.Rad '22

4. 4, 7, 13 Oktober
Intan Ratna Pratiwi, A.Md.Rad Radiografer Radiologi 3
'22

Purwokerto, 01 November 2022

Kepala Unit Radiologi,

Dede Gilang Prasetyo, AMd.Rad

NIK. 2016.10.3.003
 SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 100/SP/RSAN/65/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ratna Widarastuti, M.M.R
NIK : 1975 2013 05 109
Jabatan : Direktur RSU AN NI’MAH
Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama nakes yang terlampir dibawah ini adalah benar
bertugas di :

No Jenis Ruang Hari Tanggal

Nama
. Nakes Bertugas Penugasan Penugasan
Isolasi dengan
1. dr. Yanny Octavia Sally Ride, Dokter 4, 18, 20, 27
tekanan 4
Sp.P Sepesialis Oktober '22
negatif
2. Dokter 3, 12, 25 Oktober
dr. Prima Ari Bangga IGD 3
Umum '22
3. Dokter 4, 11, 18 Oktober
dr. Hirzi Lazwardi Mayzar IGD 3
Umum '22
4. Dokter 8, 19, 29, 30
dr. Leni Kurniati Jubaidah IGD 4
Umum Oktober '22
4, 6, 8, 9, 10, 12,
Isolasi dengan
5. Dokter 13, 19, 21, 23,
dr.Teguh Ariyanto, M.P.H tekanan 14
Umum 24, 26, 30, 31
negatif
Oktober '22
3, 4, 5, 7, 8, 13,
Isolasi dengan
6. Dokter 14, 18, 19, 20,
dr. Ratna Widarastuti, M.M.R tekanan 13
Umum 23, 25, 28, 30
negatif
Oktober '22
Isolasi dengan 5, 7, 8, 9, 11, 13,
7. Dokter
dr. Istikomah Noor tekanan 11 15, 17, 18, 22, 29
Umum
negatif Oktober '22

Demikian Surat Pernyataan saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya.

Purwokerto, 01 November 2022

Direktur,

dr. Ratna Widarastuti, M.M.R

NIK. 1975 2013 05 109
 SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 101-IGD/SP/RSAN/66/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muammar Zaenal Arifin, S.Kep., Ners
NIP :-
Jabatan : Kepala Unit Gawat Darurat
Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama nakes yang terlampir dibawah ini adalah benar
bertugas di :

Hari
No Jenis Ruang Tanggal
Nama Penugasa
. Nakes Bertugas Penugasan
n
4, 9, 12, 13, 17,
1. Ika Destiara,A.Md.Kep Perawat IGD 10 18, 19, 20, 25,
29 Oktober '22
5, 8, 9, 13, 14,
2. Fatma Ika Hendriyani, Amd.Kep Perawat IGD 9 15, 17, 25, 29
Oktober '22
3, 4, 8, 12, 18,
3. Lia Nerissa Putri, S.Kep.Ns Perawat IGD 7 20, 28 Oktober
'22
3, 4, 5, 7, 12,
4. Nur Fitri Yanti,Amd.Kep Perawat IGD 10 13, 19, 20, 29,
30 Oktober '22
5, 8, 9, 13, 14,
5. Anggita Mila Fitriyana E, Amd.Kep Perawat IGD 7 17, 25 Okrober
'22
4, 5, 8, 9, 13,
14, 17, 18, 19,
6. Muammar Zaenal Arifin, S.Kep. Ners. Perawat IGD 12
20, 25, 29
Oktober '22
3, 4, 8, 12, 13,
Asih Wening Diyah Pritaloka, 14, 18, 19, 20,
7. Perawat IGD 12
S.Kep.Ners 25, 29, 30
Oktober '22
3, 4, 8, 9, 12,
13, 14, 17, 18,
8. Linda Lestari,Amd.Kep Perawat IGD 12
20, 28, 29
Oktober '22
9. Kukuh Cahya Prasetya, A.Md.Kep Perawat IGD 12 3, 4, 9, 13, 14,
17, 18, 19, 20,
25, 28, 29
Oktober '22
 Hari
No Jenis Ruang Tanggal
Nama Penugasa
. Nakes Bertugas Penugasan
n

3, 4, 5, 7, 11,
12, 13, 14, 20,
10. Alfian Dian Lestari, S.Kep.Ners Perawat IGD 11
29, 30 Oktober
'22
3, 4, 5, 7, 14,
11. Fifi Cahyaningrum, Amd.Kep Perawat IGD 9 19, 20, 29, 30
Oktober '22
9, 12, 17, 18,
12. Indah Septian Sari Ekawati, S.Kep.Ners Perawat IGD 8 19, 20, 25, 29
Oktober '22

Demikian Surat Pernyataan saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya.

Purwokerto, 01 November 2022

Kepala Unit Gawat Darurat

Muammar Zaenal Arifin, S.Kep., Ners

NIP. 2019.06.3.002
 SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 101-VK/SP/RSAN/66/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Daniarti, Amd, Keb
NIP :-
Jabatan : Kepala Unit Kamar Bersalin
Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama nakes yang terlampir dibawah ini adalah benar
bertugas di :

Jenis Ruang Hari

No. Nama Tanggal Penugasan
Nakes Bertugas Penugasan
Isolasi
1. dengan 26, 27, 30, 31 Oktober
Tati Wahyuni, A.Md. Keb Bidan 4
tekanan '22
negatif
Isolasi
2. dengan 26, 27, 30, 31 Oktober
Darsiti, A.Md. Keb Bidan 4
tekanan '22
negatif

Demikian Surat Pernyataan saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya.

Purwokerto, 01 November 2022

Kepala Unit Kamar Bersalin

Daniarti, A.Md, Keb

NIK. 2010.02.3.001
 SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 101-Iso/SP/RSAN/67/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Putri Wilujeng Lestari, A.Md.Kep
NIP :-
Jabatan : Kepala Unit Isolasi
Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama nakes yang terlampir dibawah ini adalah benar
bertugas di :
Jenis Hari
No. Nama Ruang Bertugas Tanggal Penugasan
Nakes Penugasan

1. Isolasi dengan
Nia Nurhayani, Amd. Kep Perawat 2 12, 20 Oktober '22
tekanan negatif
4, 5, 6, 7, 8, 11, 12,
2. Putri Wilujeng Lestari, Isolasi dengan
Perawat 12 18, 20, 21, 23, 24
Amd.Kep tekanan negatif
Oktober '22
5, 6, 7, 8, 9, 10, 13,
3. Rizki Fitria Nugraheni, Isolasi dengan 14, 15, 17, 18, 21, 22,
Bidan 14
Amd.Keb tekanan negatif 23, 24, 25, 26, 29, 30,
31 Oktober '22
3, 4, 7, 8, 9, 10, 11,
4. Isolasi dengan
Elisa Gayatri, AMK Perawat 14 12, 18, 19, 20, 23, 24,
tekanan negatif
26, 31 Oktober '22
4, 5, 6, 8, 11, 12, 13,
5. Isolasi dengan 14, 19, 20, 21, 22, 23,
Sunarsih, S.Kep., Ns. Perawat 14
tekanan negatif 27, 29, 30, 31
Oktober '22
4, 5, 6, 9, 10, 11, 12,
6. Henni Kusnaeni, A.Md. Isolasi dengan 13, 14, 18, 19, 20, 21,
Perawat 14
Kep tekanan negatif 22, 26, 27, 29, 30
Oktober '22
Demikian Surat Pernyataan saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya.

Purwokerto 01 November 2022

Kepala Unit Isolasi

Putri Wilujeng Lestari, A.Md.Kep

NIK. 2017.06.3.005
 SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 100/SP/RSAN/68/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ratna Widarastuti, M.M.R
NIK : 1975 2013 05 109
Jabatan : Direktur RSU AN NI’MAH
Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama nakes yang terlampir dibawah ini adalah benar
bertugas di :
Hari
Jenis Ruang Tanggal
No. Nama Penugasa
Nakes Bertugas Penugasan
n
Dokter Isolasi dengan
1. dr. Yanny Octavia Sally Ride, 4, 18, 20, 27
Sepesiali tekanan 4
Sp.P Oktober '22
s negatif
2. Dokter 3, 12, 25 Oktober
dr. Prima Ari Bangga IGD 3
Umum '22
3. Dokter 4, 11, 18 Oktober
dr. Hirzi Lazwardi Mayzar IGD 3
Umum '22
4. Dokter 8, 19, 29, 30
dr. Leni Kurniati Jubaidah IGD 4
Umum Oktober '22
4, 6, 8, 9, 10, 12,
Isolasi dengan
5. Dokter 13, 19, 21, 23,
dr.Teguh Ariyanto, M.P.H tekanan 14
Umum 24, 26, 30, 31
negatif
Oktober '22
3, 4, 5, 7, 8, 13,
Isolasi dengan
6. Dokter 14, 18, 19, 20,
dr. Ratna Widarastuti, M.M.R tekanan 13
Umum 23, 25, 28, 30
negatif
Oktober '22
Isolasi dengan 5, 7, 8, 9, 11, 13,
7. Dokter
dr. Istikomah Noor tekanan 11 15, 17, 18, 22, 29
Umum
negatif Oktober '22

Demikian Surat Pernyataan saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya.

Purwokerto, 01 November 2022

Direktur,

dr. Ratna Widarastuti, M.M.R

NIK. 1975 2013 05 109