PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Pondok Cilegon Indah Blok D No. 52 Tlp. (0254) 399193
Email : puskesmascibebercilegon@gmail.com

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Ira Yuliastika Sari
NIP : 196802121994121001
Jabatan : Kepala UPTD Puskemas Cibeber

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir )
Jabatan : Dokter Internsip wahana Puskesmas Cibeber
Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana Puskesmas Cibeber. Terhitung
mulai tanggal 28 Agustus 2023 Sampai dengan tanggal 23 Februari 2024 (sesuai dengan Surat
Tugas /SK masa penugasan di wahana).
Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Cilegon, 28 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskemas Cibeber

drg. Ira Yuliastika Sari

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua KIKI Provinsi Banten

2. Sekretaris PIDI Provinsi Banten
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Pondok Cilegon Indah Blok D No. 52 Tlp. (0254) 399193
Email : puskesmascibebercilegon@gmail.com

Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas

Nomor :

Tanggal : 28 Agustus 2023

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

PUSKESMAS CIBEBER

Jl. ……………………………….., Kota Cilegon, Banten 424234

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1 dr. Anthony Yusuf Univ. Pelita Harapan 3611100123268170
2 dr. Aulia Dadang Nolanda Univ. Kristen Indonesia 3121100123268062
3 dr. Andi Rizal Nazaruddin UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 3111100123268901
4 dr. Jeniffer Handiokho Univ. Pelita Harapan 3621100123268100

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia

Cilegon, 28 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskemas Cibeber

drg. Ira Yuliastika Sari