PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jl. Puskesmas Grogol Kecamatan Grogol Kota Cilegon
Telp. (0254) 3200121 Kode Pos 42436
e-mail: grogolpkm@gmail.com

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Pebriant Damayanti
NIP : 197902012006042009
Jabatan : Kepala UPTD Puskemas Grogol

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir )
Jabatan : Dokter Internsip wahana Puskesmas Grogol
Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana Puskesmas Grogol. Terhitung
mulai tanggal 28 Agustus 2023 Sampai dengan tanggal 23 Februari 2024 (sesuai dengan Surat
Tugas /SK masa penugasan di wahana).
Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Cilegon, 28 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskemas Grogol

drg. Pebriant Damayanti

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua KIKI Provinsi Banten

2. Sekretaris PIDI Provinsi Banten
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jl. Puskesmas Grogol Kecamatan Grogol Kota Cilegon
Telp. (0254) 3200121 Kode Pos 42436
e-mail: grogolpkm@gmail.com

Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas

Nomor :

Tanggal : 28 Agustus 2023

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

PUSKESMAS GROGOL

Jl. ……………………………….., Kota Cilegon, Banten 424234

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1 Elliscia Caroline Univ. Pelita Harapan 3621100123268450
2 Griffin Mia Inggita Kusno UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 3121100123269881
3 Jennifer Angelina Univ. Pelita Harapan 3621100123268194
4 Usha Wijay Kumar Chugani Univ. Pelita Harapan 3621100123269966

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia

Cilegon, 28 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskemas Grogol

drg. Pebriant Damayanti