PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ......
Jl. Tayu – Jepara Km 2,75 Tayu Kulon Kec. Tayu Kode Pos 59155
Telp. (0295) 4591029, Email : pusktayu2@gmail.com

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jekulo

Dengan ini memerintahkan kepada :

Nama : (daftar nama terlampir)

Jabatan : Dokter internsip Puskesmas Jekulo

Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana UPTD Puskesmas Jekulo terhitung mulai
tanggal 12 Februari 2023 sampai dengan tanggal 11 Agustus 2023.

Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya

Kudus, 16 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Jekulo

..............
NIP : ........
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAYU II
Jl. Tayu – Jepara Km 2,75 Tayu Kulon Kec. Tayu Kode Pos 59155
Telp. (0295) 4591029, Email : pusktayu2@gmail.com

Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas

Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

UPTD Puskesmas Jekulo
Kab Kudus

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1 Khoirunnida Univ. Islam Sultan 33.2.1.100.1.22.261170

Agung

2 Dian Aldira Indrajati Univ. Gadjah Mada 34.2.1.100.1.22.261589

3 Aang Khoirul Anam Univ. Islam Sultan 33.1.1.100.1.23.263387

Agung

Kudus, 16 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Jekulo

..................................
NIP : .....