dari : Dinas Kesehatan Indramayu

( tempat kedudukan )
Pada tanggal :
Ke :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Dinkes Kab. Indramayu

Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

........................................................... ..........................................................
...

Tiba kembali di : Dinas Kesehatan

( Tempat Kedudukan ) Kab. Indramayu
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
– singkatnya.

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Indramayu
Kepala Bidang SDK

Hj. Suci Ruswani, SKM., MM

NIP. 19660818 198603 2 006

CATATAN LAIN-LAIN.

PERHATIAN.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.