SPPD Nomor : …….....……………..

/2021
Berangkat dari : Dinas Kesehatan Indramayu
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : …………Maret 2021
Ke : UPELKES Bandung,

Tiba di : UPELKES Bandung Berangkat dari: UPELKES Bandung

Pada tanggal : 23 Maret 2021 Ke : Dinas Kesehatan Indramayu
Pada tanggal : 25 Maret 2021

Tiba Kembali di : Dinas Kesehatan Indramayu

Pada tanggal : …… Maret 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan Indramayu

………………………………………..

CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD Nomor : …….....……………../2021
Berangkat dari : Dinas Kesehatan Indramayu
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : …… Maret 2021
Ke : UPELKES Bandung,

Tiba di : Berangkat dari:

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari:

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari:

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba Kembali di : Dinas Kesehatan Indramayu

Pada tanggal : ………Maret 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan Indramayu

………………………………………..

CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.