KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT JIWA Prof. Dr. SOEROJO MAGELANG
JalanJenderal Ahmad Yani 169 MagelangKodePos 56115 TromolPos 5
Telepon (0293) 363601Faksimile (0293) 365183
Laman : www.rsjsoerojo.co.id SuratElektronik : admin@rsjsoerojo.co.id

KOMITMEN UNTUK MENJAGA DAN MELAKUKAN UPAYA PENINGKATAN

MUTU Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1.
Nama : .................... Jabatan : Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan (rumah sakit,
puskesmas, klinik, dan laboratorium kesehatan) .................... Alamat : .................... 2.
Menyatakan berkomitmen untuk: a. menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. b. melakukan akreditasi setelah
status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah. Demikian pernyataan komitmen ini kami
buat dengan sebenar-benarnya. ... (tempat), ... (tanggal) Pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan … ....................
Magelang, April 2021
Direktur SDM, Pendidikan Dan Umum

dr. Harli Amir Mahmudji, Sp.PD-KEMD

NIP 197105132008011016