PEMERINTAH KOTA GORONTALO

DINAS KESEHATAN
Jl. Jamaludin Malik No. 52 Telp. (0435) 821015, Fax. (0435) 821788
e-mail : dikeskota@yahoo.co.id
GORONTALO

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA

YANG BERASAL DARI DANA DEKONSENTRASI DAN TUGAS PEMBANTUAN
Nomor : 824 / Kes / / VI / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dharma Balango, M.Kes

NIP : 19570321 198703 2 001

Jabatan : Kepala Dinas

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Gorontalo

Dengan ini menyatakan bersedia menerima, merawat dan menjaga hibah Barang Milik Negara
yang berasal dari Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Kementerian
Kesehatan berupa Tanah dan/atau Bangunan atau selain Tanah dan/atau Bangunan dengan
total nilai sebesar Rp. 298.290.000 (Dua Ratus Sembilan Puluh Delapan Juta Dua Ratus
Sembilan Puluh Ribu Rupiah) kepada Pemerintah Daerah cq. Dinas Kesehatan Kota
Gorontalo sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan rincian
sebagai berikut :

1. Peralatan dan Mesin Rp.111.000.000.-

2. Gedung dan Bangunan Rp.0.-
3. Renovasi Gedung dan Bangunan Rp.187.290.000.-

Demikian pernyataan bersedia menerima hibah ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 13 Juni 2012

a.n. Pemerintah Daerah
Kepala Dinas Kesehatan Gorontalo

dr. Dharma Balango, M.Kes

NIP. 19570321 198703 2 001