Gunungsitoli, 15 Juni 2023

Nomor : 12/SPS.SDGNKP-I/VI/2023 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) set Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Operasional Kota Gunungsitoli
Satuan Paud Sejenis (SPS) di
Gunungsitoli

Dengan hormat.

Dalam kesempatan ini perkenankan kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan

Izin Operasional Satuan Paud Sejenis (SPS) Super5 Delafiga GNKP-Indonesia pada
Dinas Pendidikan Kota Gunungsitoli.

Adapun untuk kelengkapan identitas kami adalah sebagai berikut :

Nama Pemohon : YULISTINA GULO, S.Pd
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Nias Tengah Desa Hiligodu Ombolata
Kecamatan Gunungsitoli Selatan Kota Gunungsitoli
Jabatan : Kepala SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia
Nama Lembaga : Satuan Paud Sejenis (SPS) Super5 Delafiga GNKP-Indonesia
Alamat Lembaga : Jl. Nias Tengah Km.10,8 Desa Hiligodu Ombolata
Kecamatan Gunungsitoli Selatan Kota Gunungsitoli

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan
2. Susunan Pengurus dan Rincian Tugas.
3. Surat Keterangan Domisili.
4. Fotokopi Ijazah Terakhir PTK.
5. Dokumen Hak Milik/Surat Hibah Pemakaian Gedung
6. Surat Izin Pendirian Satuan Pendidikan Anak Usia Dini
7. Fotokopi Akte Notaris yang dilegalisir
8. Data perkiraan biaya 1 tahun pelajaran
9. SK Pengangkatan PTK dan Kepala Sekolah
10 Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan
.
11 Profil dan Struktur Lembaga
.
12 Jadwal Pembelajaran
.
13 Data Peserta Didik
.
14 Denah/Peta Lokasi dan Foto Bangunan Lembaga.
.

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan kepada bapak
atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala SPS Super5 Delafiga

GNKP-Indonesia
YULISTINA GULO, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULISTINA GULO, S.Pd
Jabatan : Kepala SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia
Nama Satuan Pendidikan : Satuan Paud Sejenis (SPS) Super5 Delafiga GNKP-Indonesia
Alamat Satuan Pendidikan : Jln. Nias Tengah Km. 10,8
a. Desa : Hiligodu Ombolata
b. Kecamatan : Gunungsitoli Selatan
c. Kota : Gunungsitoli
d. Provinsi : Sumatera Utara
e. No. Telp/HP : 0853-9025-9287
Dengan ini menyatakan bahwa bersedia memenuhi kewajiban :
1. Mengikuti program akreditas
2. Melakukan pengentrian dan singkronisasi dapodik; dan
3. Menyampaikan data satuan Pendidikan permintaan dan pemutakhiran data dari Dinas Pendidikan
Kota Gunungsitoli.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunungsitoli, 30 Mei 2023

Kepala SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia

YULISTINA GULO, S.Pd

 PERAN SERTA MASYARAKAT

Dalam menyelenggarakan Satuan Paud Sejenis (SPS) Super5 Delafiga GNKP-Indonesia tentunya perlu
menjalin Kerjasama dengan berbagai pihak beberapa kemitraan yang akan djalin sebagai berikut :

1. BHPJ Jemaat Delafiga GNKP Indonesia sebagai penghibah sarana dan prasarana serta berperan
sebagai pembina dalam penyelenggaraan SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia, serta terlibat
aktif dalam kepengurusan SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia dan serta menjadi pengontrol
pengelolaan.

2. Warga Jemaat Gereja Jemaat Delafiga GNKP Indonesia Memiliki peran sebagai penerima
manfaat dari program pendidikan di SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia, kemitraan dalam
penyediaan sarana dan prasarana, sumbangan pendanaan serta dukungan lainnya untuk
mendukung program pendidikan di SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia.

3. Orang Tua Peserta Didik

Sebagai mitra dalam melaksanakan pembinaan kepada peserta didik, dan bekerjasama dalam
proses pembelajaran dan pemantauan perkembangan peserta didik, pendukung pada setiap
program pendidikan yang diselenggarakan di SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia.

4. Dunia Usaha
Menjadi mitra dalam publikasi, pengadaan barang dan jasa serta donator dalam penyelenggaraan
Pendidikan di SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia..

5. Masyarakat Umum
Memberikan ruang bagi masyarakat umum untuk memantau dan memberikan masukan pada
penyelenggaraan pendidikan, menjadi donator tidak terikat serta pendukung dalam
menyukseskan setiap program pendidikan di SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia.

Gunungsitoli, 30 Mei 2023

Kepala SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia

YULISTINA GULO, S.Pd

 JADWAL PEMBELAJARAN

KELAS /
NO HARI WAKTU GURU
ROMBEL

1. Kepala Sekolah 1 Orang

1. Selasa 2 Pukul 08.30 WIB s.d 11.30 WIB
2. Guru 2 Orang

1. Kepala Sekolah 1 Orang

2. Kamis 2 Pukul 08.30 WIB s.d 11.30 WIB
2. Guru 2 Orang

Gunungsitoli, 30 Mei 2023

Kepala SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia

YULISTINA GULO, S.Pd

 DAFTAR SARANA DAN PRASARANA

NO JENIS SARANA DAN PRASARANA JUMLAH KONDISI/STATUS

1. Ruang Kepala Sekolah Ada Baik / Milik
2. Ruang Guru Ada Baik / Milik
3. Ruang Tata Usaha Ada Baik / Milik
4. Ruang Pertemuan/Aula Ada Baik / Milik
5. Ruang Belajar Ada Baik / Milik
6. Ruang Bermain Ada Baik / Milik
7. P3K 1 Set Baik / Milik
8. Ruang Ibadah Ada Baik / Milik
9. Ruang Tunggu Ada Baik / Milik
10. Meja Belajar 20 Unit Baik / Milik
11. Kursi 20 Unit Baik / Milik
12. Papan Tulis 2 Unit Baik / Milik
13. Alat-alat Permainan Edukasi 2 Set Baik / Milik
14. Bahan – Bahan Permainan Anak 2 Set Baik / Milik
15. Tempat Sampah 2 Unit Baik / Milik
16. Tempat Cuci Tangan 1 Unit Baik / Milik
17. Laptop 1 Unit Baik / Milik
18. Printer 1 Unit Baik / Milik
19. Pengeras Suara/Speaker 1 Unit Baik / Milik

Gunungsitoli, 30 Mei 2023

Kepala SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia

YULISTINA GULO, S.Pd

 PROGRAM PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN SEHAT

Jumlah Anak
No Tanggal/Bulan Menu/Makanan Keterangan
Didik Yang Hadir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui
Kepala SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia

YULISTINA GULO, S.Pd

 CATATAN KESEHATAN ANAK DIDIK
Peridode Januari 2023

Catatan Kesehatan Anak Didik

NO Nama Anak Mata Gigi Telinga
B C K B C K B C K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui
Kepala SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia

YULISTINA GULO, S.Pd

 DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

JENIS TUMBUH KEMBANG

KELAMIN UMUR ANAK
No NAMA ANAK
(TAHUN)
L P BB TB LK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui
Kepala SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia

YULISTINA GULO, S.Pd

 PROFIL LEMBAGA

NAMA SEKOLAH SUPER5 DELAFIGA GNKP-INDONESIA

KEPALA SEKOLAH YULISTINA GULO, S.Pd
NPSN -
JENJANG PENDIDIKAN SPS
STATUS SEKOLAH SWASTA
JL. NIAS TENGAH KM. 10,8 DESA HILIGODU
ALAMAT OMBOLATA KEC. GUNUNGSITOLI SELATAN KOTA
GUNUNGSITOLI
NOMOR AKTE NOTARIS 32 TAHUN 2022
KODE POS 22815
NOMOR IZIN PENDIRIAN -
IZIN OPERASIONAL -
JEMAAT DELAFIGA DISTRIK VI DELAFIGA GNKP-
STATUS KEPEMILIKAN
INDONESIA
NOMOR TELP/HP 0853-9025-9287
LUAS LAHAN 960 M2
STATUS KEPEMILIKAN LAHAN HIBAH / PINJAM PAKAI
EMAIL spssuperdelafigagnkpindonesia@gmail.com
JUMLAH RUANG BELAJAR 2 RUANGAN
JUMLAH RUANG SEKRETARIAT 1 RUANGAN
LAB KOMPUTER 1 RUANGAN
RUANG TUNGGU 1 RUANGAN
TOILET 1RUANGAN
DAYA LISTRIK 2200 VA
MEJA BELAJAR 20 UNIT
KURSI BELAJAR 20 UNIT
MEJA SEKRETARIAT 1 UNIT
LAPTOP 1 UNIT
PAPAN TULIS 2 UNIT
JUMLAH TENAGA PENGAJAR 2 ORANG

Gunungsitoli, 30 Mei 2023

Kepala SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia

YULISTINA GULO, S.Pd

 SASARAN USIA PESERTA DIDIK

NO SASARAN KETERANGAN

1. Warga Jemaat Delafiga GNKP-Indonesia

* Usia 3 – 6 Tahun
* Memenuhi kriteria masuk PAUD
* Terdaftar sebagai penerima manfaat program SPS

2. Warga Keluarga Kurang Mampu

* Usia 3 – 6 Tahun
* Memenuhi kriteria masuk PAUD
* Terdaftar sebagai penerima manfaat program SPS

3. Warga Desa Hiligodu Ombolata

* Usia 3 – 6 Tahun
* Memenuhi kriteria masuk PAUD
* Terdaftar sebagai penerima manfaat program SPS

4, Warga Masyarakat Umum

* Usia 3 – 6 Tahun
* Memenuhi kriteria masuk PAUD
* Terdaftar sebagai penerima manfaat program SPS

Gunungsitoli, 30 Mei 2023

Kepala SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia

YULISTINA GULO, S.Pd

 STRUKTUR ORGANISASI

PEMBINA :
Ketua BPHJ Jemaat Delafiga
Pdt. Warni Zaluchu, S.Th

PENASEHAT :
BPHJ Jemaat Delafiga
1. Rolina Lase, SKM
2. Rorogofo Lase, S.Pd

KEPALA SEKOLAH /
PENANGGUNGJAWAB :
Yulistina Gulo, S.Pd

SEKRETARIS : BENDAHARA :
Arozanolo Lase Akhmart Lase

STAF ADMINISTRASI : PENDIDIK : STAF PENDUKUNG :

TATA USAHA/OPERATOR 1. GURU 1. Tenaga Kesehatan anak :

Sehati Zebua, SE Warni Mawati Gulo, S.Pd Rizki Agung Putra Lase, AMK
2. ASISTEN GURU
2. Bimbingan konseling :
Desvian Tri Yani Laoli
Noverius Lase, S.Pd
3. Cleaning service (CS) :
Gospel Lase
 SUSUNAN KEPENGURUSAN DAN RINCIAN TUGAS

A. SUSUNAN KEPENGURUSAN

I. Pembina : Ketua Badan Pekerja Harian Jemaat Delafiga GNKP-Indonesia

II. Penasehat
III. Penanggungjawab
IV. Pengurus Harian
a. Kepala Sekolah/
Penanggung jawab
b. Sekretaris
c. Bendahara
d. Staf Administrasi
1. Tata Usaha/Operator
e. Pendidik
1. Guru
2. Asisten guru
f. Staf Pendukung
1. Tenaga Kesehatan anak
2. Bimbingan konseling
3. Cleaning service (CS)
Pdt. Warni Zaluchu, S.Th
: Badan Pengurus Majelis Jemaat Delafiga GNKP-Indonesia
a. Rolina Lase, SKM
b. Rorogofo Lase, S.Pd
: Seluruh Badan Pekerja Harian Jemaat Delafiga GNKP-Indonesia
: Yulistina Gulo, S.Pd
: Arozanolo Lase
: Akhmart Lase
: Sehati Zebua, SE
: Warni Mawati Gulo, S.Pd
: Desvian Triyani Laoli
: Rizki Agung Putra Lase, AMK
: Noverius Lase, S.Pd
: Gospel Lase

B. RINCIAN TUGAS
I. PEMBINA
Sebagai Pembina memiliki tugas sebagai berikut :
1. Melakukan tugas pembinaan terhadap penyelenggaraan SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia
sesuai dengan AD/ART GNKP Indonesia
2. Melakukan pembinaan kepada unsur pengurus dan memfasilitasi, menyelesaikan persoalan
yang terjadi dalam SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia.
3. Mengetahuhi dan menyetujui program pengembangan SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia
yang diusulkan oleh pengurus harian/penanggungjawab.
II. PENASEHAT
Sebagai Penasehat memiliki tugas sebagai berikut :
1. Memberikan masukan terhadap kebijakan yang diambil untuk pengembangan dan peningkatan
kualitas SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia.
2. Memberikan pertimbangan kepada pembina dan pengurus harian terhadap penyelenggaraan di
SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia.
3. Ikut berperan dalam memotivasi, mendorong dan menyelesaikan persoalan yang terjadi didalam
SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia.
4. Mengawasi dan mengevaluasi penyelenggaraan di SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia.

III. PENANGGUNGJAWAB
Sebagai Penanggungjawab memiliki tugas sebagai berikut :
1. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap ketercapaian Visi dan Misi serta Tujuan SPS Super5
Delafiga GNKP-Indonesia.
2. Memastikan penyelenggaraan SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia sesuai dengan standar
Pendidikan yang berlaku di Indonesia dan AD/ART GNKP Indonesia
3. Bertanggungjawab kepada pembina atas evaluasi penyelenggaraan SPS Super5 Delafiga GNKP-
Indonesia.
4. Melakukan pengawasan dan evaluasi terhadap kinerja pengurus harian
5. Memfasilitasi pengembangan mutu SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia sesuai dengan
Standar Pendidikan Nasional.

IV. KEPALA SEKOLAH

Sebagai Kepala Sekolah memiliki tugas sebagai berikut :
1. Memimpin penyelenggaraan SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia sesuai dengan standar
Pendidikan Nasional
2. Memberikan pembagian tugas dan wewenang pengurus tenaga pendidik dan tenaga
kependidikan sesuai dengan kompetensi yang dimiliki.
3. Bertanggungjawab terhadap penggunaan sarana dan prasarana serta penggunaan anggaran yang
tersedia di SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia.
4. Menjalin kemitraan dengan pihak pemerintah maupun swasta serta orang tua peserta didik.
5. Memimpin rapat-rapat dewan guru, dan orang tua peserta didik dan unsur pembina, pengawas
dan penanggungjawab
6. Melaporkan penyelenggaraan SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia kepada Pembina,
Pengawas dan Penanggungjawab.

V. SEKRETARIS
Sebagai Sekretaris memiliki tugas sebagai berikut :
1. Menata administrasi kesekretariatan sesuai standar administrasi Pendidikan.
2. Menyediakan konsep korenspondensi SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia sesuai dengan
standar nasional dan petunjuk dari kepala sekolah.
3. Menyusun dan menata data Tenaga Pendidik dan Tenaga Kependidikan SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia.
4. Berkordinasi dengan pengurus lainnya terkait penataan administrasi SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia.
5. Melaporkan setiap surat masuk dan keluar kepada kepala SPS Super5 Delafiga GNKP-
Indonesia.
VI. BENDAHARA
Sebagai Bendahara memiliki tugas sebagai berikut :
1. Menata administrasi keuangan sesuai standar keuangan Pendidikan.
2. Menyediakan laporan keuangan SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia dan membuat laporan
keuangan sesuai dengan periode yang ditentukan.
3. Melakukan pencatatan keuangan terhadap arus kas SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia serta
mengarsipkan dokumen-dokumen keuangan.
4. Menerima dana kas masuk, baik SPP maupun dari sumber dana lainnya.
5. Melakukan pembayaran terhadap biaya operasional SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia
seperti belanja barang dan jasa, honorarium, dan lain sebagainya.

VII. STAF ADMINISTRASI

Sebagai Staf Administrasi memiliki tugas sebagai berikut :
1. Mencatan surat masuk dan keluar dan mendokumentasikannya
2. Melakukan penerimaan data peserta didik, instruktur dan inventaris barang
3. Menyiapkan administrasi sesuai dengan kebutuhan SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia
4. Melakukan pengentrian data, dan sinkronisasi data dapodik kemdikbud.
5. Menyiapkan jadwal, daftar hadir, dan dokumen lainnya sesuai dengan kebutuhan.

VIII. PENDIDIK
Sebagai Pendidik memiliki tugas sebagai berikut :
1. Bertanggungjawab terhadap kualitas penyelengaraan proses belajar mengajar baik didalam
maupun diluar kelas
2. Menyusun silabus, RPP, materi pembelajaran dan penilaian sesuai dengan kebutuhan
penyelenggaraan pendidikan.
3. Melaporkan hasil penyelenggaraan pembelajaran kepada kepala sekolah
4. Memanfaatkan sumber-sumber belajar yang tersedia di SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia
5. Melaksanakan kegiatan ektrakurikuler serta kegiatan pengembanan di SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia.

IX. STAF PENDUKUNG

Sebagai Staf Pendukung memiliki tugas sebagai berikut :
1. Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala dan berkelanjutan sesuai dengan program
SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia.
2. Melakukan bimbingan dan konseling kepada peserta didik sesuai dengan kebutuhan SPS
Super5 Delafiga GNKP-Indonesia .
3. Menjaga kebersihan dan keindahan lingkungan SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia sehingga
terciptanya pembelajaran yang bersih dan nyaman bagi peserta didik.
4. Berperan serta dalam kegiatan SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia sesuai dengan petunjuk
dan arahan dari Kepala Sekolah.

Gunungsitoli, 30 Mei 2023

Kepala SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia

YULISTINA GULO, S.Pd

 GEREJA NIHA KERISO PROTESTAN-INDONESIA
The Protestant Church of Niha Keriso in Indonesia
(GNKP-INDONESIA)
ANGGOTA PGI
DISTRIK 6 DELAFIGA
JEMAAT DELAFIGA
Alamat : Jalan Nias Tengah Km. 10.800 Desa Hiligodu Ombolata
Gunungsitoli Selatan – Kota Gunungsitoli

SURAT KEPUTUSAN
BADAN PEKERJA HARIAN JEMAAT (BPHJ) DELAFIGA GNKP-INDONESIA
NOMOR : /BPHJ-DEL/VII/2023

TENTANG

PENGANGKATAN PENGURUS, TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN

SPS SUPER5 DELAFIGA GNKP-INDONESIA JEMAAT DELAFIGA
MASA BAKTI 2023-2028

DENGAN KASIH KARUNIA TUHAN YESUS KRISTUS

BADAN PEKERJA HARIAN JEMAAT DELAFIGA,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudnyatakan Visi dan Misi GNKP- Indonesia sebagai Gereja
yang berakar, bertumbuh dan berbuah dalam Kristus Yesus (bdk. Kol. 2: 7a) maka
dijabarkan dalam Catur Panggilan Gereja yang salah satunya adalah didaskalia
yaitu pengajaran Firman Tuhan guna mengenal pikiran, kebenaran dan kehendak
Allah melalui Alkitab, tanpa dibatasi oleh dimensi waktu, tempat dan untuk
meningkatkan sumber daya manusia melalui pendidikan formal dan non formal
(Ul. 6:6-9; 11: 18-20; Maz. 119: 18; Ef. 1: 1-6; Kol. 1: 10; 2 Tim. 4:2-5);
b. bahwa membangun dan menumbuhkan iman kepada Tuhan kita Yesus Kristus dan
membina budi pekerti anak yang baik sejak dini untuk senantiasa mengasihi Tuhan
dan sesama merupakan hal penting dalam membangun manusia yang beriman dan
berkarakter dalam bermasyarakat dan berbangsa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf
b, perlu menetapkan Keputusan Badan Pekerja Majelis Jemaat Delafiga GNKP-
Indonesia tentang Pengangkatan Tenaga Pendidik dan Kependidikan SPS Super5
Delafiga GNKP-Indonesia Jemaat Delafiga Masa Bakti 2023-2028;

Mengingat : a. Peraturan Menteri Nomor 27 Tahun 1990 Tentang Pendidikan pra sekolah;
b. Peraturan Menteri Nomor 39 Tahun 1992 tentang Peran serta Masyarakat dalam
Pendidikan Nasional;
c. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 018/U/1997 Tentang
Peraturan penyelenggaraan Pendidikan Pada Kelompok Bermain dan Penitipan
Anak;
d. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2002 Tentang Sistem Pendidikan Nasional;
e. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
f. Peraturan Menteri Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan;
g. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 36 Tahun 2010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Pendidikan Nasional.
h. Peraturan Mendiknas Nomor 137 Tahun 2014 Tentang standar Nasional
Pendidikan Anak Usia Dini,
 i. Keputusan Sidang Sinode IX GNKP-Indonesia Tahun 2019 Nomor 8 Tahun 2019
tanggal 16 Juni 2019 tentang Program Umum GNKP-Indonesia Tahun 2019-2024;
j. Program Umum Pelayanan Jemaat Delafiga GNKP-Indonesia Tahun 2022.
k. Program Pelayanan dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Jemaat Delafiga
GNKP-Indonesia Tahun 2023;
l. Program/Kegiatan Komisi Pendidikan dan Pengajaran Jemaat Delafiga GNKP-
Indonesia;
Memperhatikan : 1. Hasil Persetujuan bersama Majelis Jemaat Delafiga pada sidang tahunan tahun
2022 tanggal 27 Maret 2022 tentang Pembentukan/Pendirian SPS SUPER5
Delafiga diterima dan didukung untuk ditindaklanjuti dengan penerimaan
Siswa/Siswi SPS Tahun Pelajaran 2022/2023;
2. Hasil Keputusan Sidang Majelis Jemaat Delafiga pada sidang tahunan tahun 2022
tanggal 23 April 2023 tentang Percepatan pengurusan Izin Operasional SPS
Super5 Delafiga GNKP-Indonesia untuk ditindaklanjuti dengan penerimaan
Siswa/Siswi Tahun Pelajaran 2023/2024;
3. Serta Saran dan Pendapat peserta Rapat BPMJ tanggal 28 Mei 2023 tentang
Susunan Pengurus, Tenaga Pendidik dan Kependidikan SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia untuk dilengkapi dan ditindaklanjuti sesuai dengan kebutuhan.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
PERTAMA : Mengangkat Pengurus, Tenaga Pendidik dan Kependidikan SPS Super5 Delafiga
GNKP-Indonesia yang nama-namanya tersebut pada lampiran surat keputusan ini
yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Pengurus, Tenaga Pendidik dan Kependidikan SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia
bertugas untuk:
a. Melaksanakan pengurusan izin pendirian dan izin operasional SPS Super5
Delafiga GNKP-Indonesia;
b. Melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah SPS Super5 Delafiga GNKP-
Indonesia.
c. Menyusun program kerja setiap Tahun Anggaran untuk ditetapkan dalam Sidang
Majelis Jemaat Delafiga GNKP-Indonesia;
d. Melaksanakan kegiatan penyelenggaraan SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia
sesuai dengan tugas pokok dan fungsi masing- masing;
e. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penyelenggaraan SPS Super5
Delafiga GNKP-Indonesia secara tertulis setiap berakhirnya Tahun Anggaran
berakhir;
f. Menjalin kerja sama dengan instansi Pemerintah, Swasta dan Organisasi lainnya
untuk peningkatan dan pengembangan SPS Super5 Delafiga GNKP-Indonesia.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Pengurus, Tenaga Pendidik dan Kependidikan SPS
Super5 Delafiga GNKP-Indonesia bertanggung jawab kepada BPMJ Delafiga dan
berkewajiban menyampaikan pertanggung jawaban secara berkala;
KEEMPAT : Segala pembiayaan sebagai akibat diterbitkannya surat keputusan ini bersumber dari
APBJ Delafiga GNKP-Indonesia dan usaha-usaha lainnya;
KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Gunungsitoli
Pada Tanggal : 16 Juli 2023
Ketua BPHJ Jemaat Delafiga,

Pdt. WARNI ZALUCHU, S.Th


SUSUNAN PERSONALIA PENGURUS, TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
SPS SUPER5 DELAFIGA GNKP-INDONESIA
I. Pembina
II. Penasehat
III. Penanggungjawab
IV. Pengurus Harian
a. Kepala Sekolah/
Penanggung jawab
b. Sekretaris
c. Bendahara
d. Staf Administrasi
1. Tata Usaha/Operator
e. Pendidik
1. Guru
2.
3. Asisten guru
f. Staf Pendukung
1. Tenaga Kesehatan anak
2. Bimbingan konseling
3. Cleaning service (CS)
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
BPHJ DELAFIGA GNKP-INDONESIA
NOMOR : /BPHJ-DEL/V/2023
TANGGAL : 16 JULI 2023
: Ketua BPHJ Delafiga GNKP-Indonesia
Pdt. Warni Zaluchu, S.Th
: Anggota BPMJ Delafiga GNKP-Indonesia
c. Rolina Lase, SKM
d. Rorogofo Lase, S.Pd
: Seluruh BPMJ Delafiga GNKP-Indonesia
: Yulistina Gulo, S.Pd
: Arozanolo Lase
: Akhmart Lase
: Sehati Zebua, SE
: Warni Mawati Gulo, S.Pd
: ………………………………
: Desvian Triyani Laoli
: Rizki Agung Putra Lase, AMK
: Noverius Lase, S.Pd
: Gospel Lase
Ditetapkan di : Gunungsitoli
Pada Tanggal : 30 Mei 2023
Ketua BPHJ Jemaat Delafiga,
Pdt. WARNI ZALUCHU, S.Th
 DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

PENDIDIKAN
N JENIS
NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR PROGRAM GELAR JABATAN
O KELAMIN JENJANG
STUDI AKADEMIK
1. YULISTINA GULO, S.Pd Dasonamolo, 01 Mei 1996 Perempuan S1 PAK S.Pd Kepala Sekolah

2. WARNI MAWATI GULO, S.Pd Tuhemberua, 16 Mei 1996 Perempuan S1 Pendidikan S.Pd Guru
Ekonomi

3. DESVIAN TRIYANI LAOLI Hiligodu Ombolata, 18 Desember 1996 Perempuan Paket B - - Guru

4. SEHATI ZEBUA, SE Hiligodu Ombolata, 09 November 1980 Laki-Laki S1 Ekonomi SE Tenaga Admin
Manajemen

Gunungsitoli, 30 Mei 2023

Kepala SPS SUPER5 DELAFIGA
GNKP-INDONESIA,

YULISTINA GULO, S.Pd

 PROGRAM KERJA DAN RENCANA PEMBIAYAAN
TAHUN 2023 S.D 2026

WAKTU SUMBER DANA

PROGRAM
NO TUJUAN TARGET PELAKSANAAN
KEGIATAN
(Bulan/Tahun)

A, PROGRAM JANGKA PENJANG

1. Pengembangan 1. Meningkatkan kapasitas ruang pelatihan kerja sehingga * Kas Lembaga
menghasilkan pembelajaran berjalan dengan baik. Tempat belajar SPS
Pembangunan Gedung 2023 s.d 2026 * Bantuan Pemerintah
SPS Super5 Delafiga 2. Tertampungnya seluruh peserta yang bergabung di SPS Super5 Delafiga * Donatur
Super5 Delafiga
2. Pengembangan Sarana 1. Tersedianya sarana dan prasarana sehingga peserta * Kas Lembaga
dan Prasarana SPS dapat memperoleh fasilitas yang memadai dan lengkap. Sarana dan Prasarana SPS * Bantuan Pemerintah
2023 s.d 2026
Super5 Delafiga 2. Terciptanya pembelajaran yang berkualitas dan Super5 Delafiga * Donatur
menghasilkan siswa yang berkualitas.
3. Peningkatan Kapasitas 1. Memberikan kesempatan kepada Guru/Tutor untuk * Kas Lembaga
Guru/Tutor SPS memperoleh peningkatan kapasitas melalui pelatihan Sarana dan Prasarana SPS * Bantuan Pemerintah
yang diikuti baik didalam maupun diluar lembaga. 2023 s.d 2026
Super5 Delafiga Super5 Delafiga * Donatur
2. Tersedianya Guru/Tutor yang kompeten dan
profesional.
B. PROGRAM JANGKA PENDEK
1. Perekrutan Peserta dan 1. Adanya peserta yang mendaftar sebagai peserta di SPS
Super5 Delafiga. Masyarakat Kecamatan * Kas Lembaga
Sosialisasi Program 2023
SPS Super5 Delafiga 2. Masyarakat mendapatkan informasi tentang Gunungsitoli Selatan
pelaksanaan pembelajaran di SPS Super5 Delafiga
2. Perekrutan Tenaga 1. Adanya Guru/Tutor yang kompeten dan profesional di * Lulusan D-II, D-III, S-
SPS Super5 Delafiga. 1 Jurusan Pendidikan
Pengajar/Guru/Tutor
Guru Paud/Sederajat * Kas Lembaga
SPS Super5 Delafiga 2. Terpenuhinya pelaksaan pembelajaran yang berkualitas
* Memiliki Pendidikan 2023
di SPS Super5 Delafiga
Keguruan dibidangnya
* Memiliki Kompetensi
dibidang Paud
3. Kemitraan SPS 1. Adanya kerjasama dari berbagai pihak untuk * Lembaga Pemerintah
Super5 Delafiga mendukung SPS Super5 Delafiga menjadi Lembaga * Lembaga Swasta
Pendidikan Mitra Pemerintah, Swasta, Sekolah/Institut * BUMN/BUMD * Kas Lembaga
dan masyarakat dalam menciptakan siswa berkualitas. * Masyarakat Umum 2023
2. Adanya mitra dalam pengembangan sarana, prasarana, * Gereja
instruktur, pendanaan lainnya di SPS Super5 Delafiga

Gunungsitoli, 30 Mei 2023

Kepala SPS SUPER5 DELAFIGA
GNKP-INDONESIA,

YULISTINA GULO, S.Pd

 JADWAL KUNJUNGAN PETUGAS KESEHATAN

NO WAKTU KUNJUNGAN NAMA PETUGAS KESEHATAN PEMERIKSAAN PARAF

Mengetahui
Kepala SPS SUPER5 DELAFIGA
GNKP-INDONESIA,

YULISTINA GULO, S.Pd

 DATA PESERTA DIDIK SPS SUPER5 DELAFIGA GNKP-INDONESIA

Jenis Nomor HP
No Nama Tempat / Tanggal Lahir Nama Orang Tua Alamat
Kelamin Orangtua
1 BRINA SHAVIRA MENDROFA P Gunungsitoli, 19 Oktober 2017 Firman Nius Mendrofa Dusun 2 Desa Hiligodu Ombolata 081260032346
2 CHASIA YOCELIN LASE P Gunungsitoli, 16 November 2018 Medinus Lase Dusun 4 Desa Hiligodu Ombolata 085276055238
3 DESFLORA LASE P Gunungsitoli, 08 Desember 2017 Baziduhu Lase Dusun 1 Desa Hiligodu Ombolata 082273701312
4 DISTARIANI NITASYA LASE P Gunungsitoli, 24 Agustus 2016 Aktifitas Lase Dusun 3 Desa Hiligodu Ombolata 081264713069
5 GABRIEL OMASIO LASE L Padang, 02 November 2017 Seriaman Lase Dusun 2 Desa Hiligodu Ombolata 085262631165
6 INCAR CAHYANI LASE P Gunungsitoli, 19 Maret 2017 Insafa Lase Dusun 3 Desa Hiligodu Ombolata 081260370648
7 IRFAN APRIL WAN LASE L Gunungsitoli, 12 April 2019 Insafa Lase Dusun 3 Desa Hiligodu Ombolata 081260370648
8 JENSEN FRANS SAMOLALA LASE L Gunungsitoli, 13 April 2018 Sadarnius Lase Dusun 2 Desa Hiligodu Ombolata 085246861140
9 JHONTRI MEYSEN LASE L Gunungsitoli, 03 Mei 2017 Sanongoni Lase Dusun 2 Desa Hiligodu Ombolata 085270417813
10 JOSEP LASE L Gunungsitoli, 23 Oktober 2018 Sanongoni Lase Dusun 2 Desa Hiligodu Ombolata 085270417813
11 LORA NATHANIA LASE P Gunungsitoli, 08 Desember 2017 Desman Lase Dusun 5 Desa Hiligodu Ombolata 082214911724
12 MARIA PRISKA QUEEN LASE P Gunungsitoli, 07 September 2016 Teosnik Lase Dusun 2 Desa Hiligodu Ombolata 085261290713
13 MELTANIAT LASE P Gunungsitoli, 29 Oktober 2019 Periaman Lase Dusun 2 Desa Hiligodu Ombolata 082272080960
14 SELYN DELLA HOWU HOWU TELAUMBANUA P Gunungsitoli, 22 November 2016 Seniman Jaya Telaumbanua Dusun 2 Desa Hiligodu Ombolata 085275383484
15 TETOHU PRADIPTA LASE L Gunungsitoli, 27 April 2019 Jurisman Lase Dusun 3 Desa Hiligodu Ombolata 082269642976
16 TRISNA CAHYANI LASE P Gunungsitoli, 22 Agustus 2017 Periaman Lase Dusun 2 Desa Hiligodu Ombolata 082272080960
17 YONATHAN ENOS LASE L Medan, 26 Maret 2019 Johanes Surya Pabliusman Lase Dusun 2 Desa Hiligodu Ombolata 082149566956

Gunungsitoli, Mei 2023

Kepala SPS SUPER5 DELAFIGA
GNKP-INDONESIA,

YULISTINA GULO, S.Pd

 PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI
KECAMATAN GUNUNGSITOLI SELATAN
DESA HILIGODU OMBOLATA
Jl. Nias Tengah Km. 10,8

SURAT KETERANGAN TIDAK ADA PBB

NO: 470/ /DHO-V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WILLEM YOSUA LASE
Jabatan : Pj. Kepala Desa Hiligodu Ombolata
Alamat : Desa : Hiligodu Ombolata
Kecamatan : Gunungsitoli Selatan
Kota : Gunungsitoli

Menerangkan bahwa tanah dan bangunan yang digunakan untuk kegiatan SPS SUPER5 DELAFIGA
GNKP-INDONESIA adalah tanah dan bangunan milik Jemaat Delafiga GNKP-INDONESIA, yang
selama ini digunakan sebagai gedung Sekolah Minggu Jemaat Delafiga.
Tanah dan bangunan tersebut tidak memiliki Surat Pemberitahuan Pajak Terutang Pajak Bumi dan
Bangunan (SPPT PBB) karena termasuk bangunan sosial.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Hiligodu Ombolata

Pada tanggal : Mei 2023

Pj. Kepala Desa Hiligodu Ombolata,

WILLEM YOSUA LASE

 PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI
KECAMATAN GUNUNGSITOLI SELATAN
DESA HILIGODU OMBOLATA
Jl. Nias Tengah Km. 10,8

SURAT KETERANGAN
NO : 470/ /DHO-V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Pj. Kepala Desa Hiligodu Ombola Kecamatan Gunungsitoli Selatan
Kota Gunungsitoli, menerangkan bahwa :
Nama Lembaga : Satuan Paud Sejenis (SPS) Super5 Delafiga GNKP-Indonesia Jemaat
Delafiga GNKP - Indonesia
Nama Kepala Sekolah : YULISTINA GULO, S.Pd
Alamat Sekolah : Desa Hiligodu Ombolata Kecamatan Gunungsitoli Selatan Kota
Gunungsitoli

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk :

a. Menerangkan bahwa "Satuan Paud Sejenis (SPS) Super5 Delafiga GNKP-Indonesia Jemaat
Delafiga GNKP Indonesia" benar berdomisili di Desa Hiligodu Ombolata Kecamatan Gunungsitoli
Selatan Kota Gunungsitoli.
b. Berlaku selama 3 (tiga) bulan, terhitung sejak tanggal surat keterangan ini dikeluarkan.

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya

Dikeluarkan di : Hiligodu Ombolata

Pada tanggal : Mei 2023

Pj. Kepala Desa Hiligodu Ombolata,

WILLEM YOSUA LASE