PRAKTEK MANDIRI

BIDAN CAHAYA SUKMA, A.Md.Keb

Desa Kota Batu Rt 013 / RW 004 Kecamatan Pubian Kabupaten Lampung Tengah

PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................

Umur / Kelamin : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

Bukti diri / KTP : ................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa *...................................................................................

Terhadap diri saya / istri / anak / ayah / ibu saya dengan *

Nama : ................................................................................................................

Umur / Kelamin : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

Bukti diri / KTP : ................................................................................................................

Dirawat di : ................................................................................................................

Nomer rekam medik : ................................................................................................................

Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat

ditimbulkan telahcukup dijelaskan oleh bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kota Batu, 2021

Saksi-saksi Bidan Yang membuat penyataan

............................ .................................... ..............................................