PT.

SENTRA USAHATAMA JAYA

No. Dokumen FRM/SHE/
FORMULIR
No. Revisi 0
Tanggal Efektif
LAPORAN PIHAK KE 3
Halaman 1 Dari 4

Nama Pihak Ke 3 :
Bulan :
Tahun :

Kompetensi K3
Database Program SUJ Reward & Punishment (jika ada)
(jika ada)

Tanggal Tanggal
Tanggal Tanggal Jumlah Tanggal Justifikasi Tanggal
Tanggal Masuk Group Tanggal Training List Lisensi K3 Surat
No NIK Nama Jabatan Perusahaan Departemen (user) Lokasi Lahir
Usia
Kerja di Kerja
Lama Bekerja di SUJ
Orientasi
Refresh
Safety (Per
Safety Laporan
yang dimiliki
Pemberian Pemberian Surat
Peringatan
Orientasi Talk Bahaya Reward Reward Peringatan
SUJ 6 Bulan)

1 20002 Reza Junior Supervisor Cleaner Banten - SUJ SUGAR [ISS-02177F0001] PT. XXX SHE Gudang 2 9-Dec-90 32 TAHUN 1-Jan-23 Non Shift 0TAHUN0BULAN

Sebutkan Jadwal Grup Kerja :

Jadwal Jam Kerja Keterangan
Shift 1
06.00 sd 14.00 WIB Jadwal Kerja di Office
Shift 2

Shift 3
15.00 sd 23.00 WIB Jadwal Kerja di Lapangan
08.00 sd 16.00 WIB Jadwal Kerja di Lapangan
Non Shift
 PT. SENTRA USAHATAMA JAYA
No. Dokumen FRM/SHE/
FORMULIR
No. Revisi 0
Tanggal Efektif
LAPORAN PIHAK KE 3
Halaman 2 Dari 4

Nama Pihak Ke 3 :

Bulan :

Tahun :

Jam Kerja Jam Absen

Bulan Jumlah Tenaga Kerja Jam Kerja Nyata Lembur Jam Kerja Total
(jika ada) Ijin Sakit Alpa

I = (c+d) -
a b c d f g h
(e+f+g+h)

Januari orang 0

Februari orang 0

Maret orang 0

April orang 0

Mei orang 0

Juni orang 0

Juli orang 0

Agustus orang 0

September orang 0

Oktober orang 0

November orang 0

Desember orang 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0
 PT. SENTRA USAHATAMA JAYA
No. Dokumen FRM/SHE/
FORMULIR
No. Revisi 0
Tanggal Efektif
LAPORAN PIHAK KE 3
Halaman 3 Dari 4

Nama Pihak Ke 3 :
Bulan :
Tahun :

1 KEGIATAN K3L BULAN INI

NO LIST KEGIATAN

2 SAFETY ORIENTATION
NO BULAN JUMLAH PESERTA KETERANGAN

3 SAFETY INSPECTION
a. KELAYAKAN APD
LAINNYA (SEBUTKAN:
SAFETY HELMET SAFETY SHOES KACA MATA EAR PLUG MASKER
NO NAMA PEKERJA )
(BAIK / RUSAK) (BAIK / RUSAK) (BAIK / RUSAK) (BAIK / RUSAK) (BAIK / RUSAK)
(BAIK / RUSAK)
 PT. SENTRA USAHATAMA JAYA
No. Dokumen FRM/SHE/
FORMULIR
No. Revisi 0
Tanggal Efektif
LAPORAN PIHAK KE 3
Halaman 3 Dari 4
 PT. SENTRA USAHATAMA JAYA
No. Dokumen FRM/SHE/
FORMULIR
No. Revisi 0
Tanggal Efektif
LAPORAN PIHAK KE 3
Halaman 3 Dari 4

B. KELAYAKAN PERALATAN
KONDISI
NO LIST PERALATAN KETERANGAN
(BAIK / RUSAK)

Catatan :
Yang termasuk kedalam peralatan = Tangga, Gerinda, Scafolding, Alat Perkakas (palu, tang, dll)

4 SAFETY PATROL
TANGGAL TINDAKAN STATUS
NO TEMUAN POTENSI BAHAYA AREA
TEMUAN PERBAIKAN (OPEN / CLOSE)

5 LAPORAN KEJADIAN (NEAR MISS, KECELAKAAN, KEBAKARAN, PENCEMARAN LINGKUNGAN)

LOKASI PENYEBAB
NO URAIAN KEJADIAN TANGGAL KEJADIAN KETERANGAN
KEJADIAN KEJADIAN
tidak ada kecelakaan
 PT. SENTRA USAHATAMA JAYA
No. Dokumen FRM/SHE/
FORMULIR
No. Revisi 0
Tanggal Efektif
LAPORAN PIHAK KE 3
Halaman 3 Dari 4
6 BRIFING / TOOL BOX MEETING / SAFETY TALK / TRAINING / MEETING K3L
TANGGAL JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN JUDUL
PELAKSANAAN PESERTA

8 RENCANA KEGIATAN BULAN DEPAN

NO LIST KEGIATAN
1 Brifing rutin

9 BUKTI FOTO KEGIATAN

 PT. SENTRA USAHATAMA JAYA
No. Dokumen FRM/SHE/
FORMULIR
No. Revisi 0
Tanggal Efektif
LAPORAN PIHAK KE 3
Halaman 4 Dari 4

Nama Pihak Ke 3 :
Bulan :
Tahun :

Catatan : Lampirkan JSEA yang telah di tanda tangani SHE PT. SUJ