Tahun Pajak 2009

SIMULASI PENGISIAN
SPT PPH ORANG PRIBADI 1770, 1770 S & 1770 SS
AGENDA
 NPWP
 SPT 1770
 SPT 1770 S
 SPT 1770 SS
 PBAB
EJABAT
KEWAJIB

LARANGAN
PKETENTUAN
e mbe
PP 30 TAHUN 1980,
P eKEWAJIBANPEGAWAI
raturan Dir ektur Je nde rNEGERI
AN MEIINEGARA
, KEWAJIBAN
16/
MIL
ri an Nomor
KEPMENP
P rmibadi
P J/NOMOR
IKI 2007 UNTUK
P,Pasal
Te
B AGI PEGAWAI NE GE RI 
P ERATURAN
AN: 309/M.PAN/9/
UNDANGAN
Yang Be rstatus
okok2003
al P ajak SIPIL
nt ang
POKOK
Wajib
NomorDAN
BDAN
M EMATUHI
WAJI

2P ERUNDANG-
  Tanggal
P ERPAJAKAN 
nSe bagai
PAJAK(NPWP)

, :9/24/2003
P
gus meP
huruf
ajak
njaengur
Orang
di t ela daus,
t
DASAR HUKUM
Per -

Setiap
Dala
mas ya
Komisari
SE-02/M. Pegawai
upaya
rakat dala
meningkatkan
mmel akuka Negeri
ke sadara
n kewajiban
s,PAN/3/2009 
P e megang
s ekali
Sipil
pe rpa jakan,
Tanggal
Saham/ dihara
Pe mipkan
:3/31/ likwajib n bagi
agar
2009
Dan Saudara:
mewaj ibkan kepada se luruh pe gawai negeri ya ng berada di ba wa h wewenang
et.
PDa lamentaati
Sagawai
udam upa
Meiki
ra memil yalalui
Nomor ketentu
me ningkat
P ember
Pokok Waj ibka kan
i nKer
Paja kepat peraturan
ja/Be
(NPWP) uha
danndaharawan
n PNS
mel aks anada
ka nn
Pej abat Ne ganrapajaunt
k sPes
uk
euai
meme
derintah
ma tuhi Unda ng-Unda ng
perundang
Pe rpaj
pe mbayara
aka n se suai dengan -undangan ket entua ntentang
nga n kete ntuan ya ng berl aku.
ya ng be rla ku.
perpajakan;
 HAL-HAL YANG PERLU DI PERHATIKAN
DALAM PENGISIAN SPT

 YANG DIISI TERLEBIH DAHULU ADALAH FORMULIR LAMPIRAN,

BUKAN INDUKNYA
 DI SETIAP LEMBAR JANGAN LUPA MENGISI IDENTITAS SEPERTI
NAMA, NPWP DAN TAHUN PAJAKNYA
 JANGAN LUPA MEMBUBUHKAN TANDA TANGAN, KARENA JIKA
TIDAK SPT YANG ANDA LAPORKAN DIANGGAP TIDAK SAH
 SEBELUM SPT DIKIRIM/DISAMPAIKAN KE KPP, JIKA SPT
MENUNJUKKAN KURANG BAYAR, KEKURANGAN TERSEBUT HARUS
DIBAYAR PALING LAMBAT SEBELUM SPT DILAPORKAN
 PEMBAYARAN DAPAT DILAKUKAN DI KANTOR POS ATAU BANK
 BIAYA JABATAN & BIAYA PENSIUN
Mulai 1 Januari 2009
(MAKSIMAL (MAKSIMAL)
)SSETAHUN SEBULAN

BIAYA
BIAYA JABATAN
JABATAN

5%x
PENGHASILAN BRUTO 6.000.000 500.000
(GAJI)

BIAYA
BIAYA PENSIUN
PENSIUN

5%x
PENGHASILAN BRUTO 2.400.000 200.000
(PENSIUN)
 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
Mulai
Mulai 11 Januari
Januari 2009
2009

PTKP BARU
SETAHUN SEBULAN
(Rp) (Rp)
WP 15.840.000.- 1.320.000,-

WP KAWIN 1.320.000.- 110.000,-

ISTERI BEKERJA 15.840.000.- 1.320.000,-

TANGGUNGAN 1.320.000.- 110.000,-

MAKS. TANGGUNGAN K/3

PERHITUNGAN PTKP MULAI 1 JANUARI 2009
No. Status Kode Jumlah

1. WP Tidak Kawin + 0 Tanggungan TK/- 15.840.000

2. WP Tidak Kawin + 1 Tanggungan TK/1 17.160.000

3. WP Tidak Kawin + 2 Tanggungan TK/2 18.480.000

4. WP Tidak Kawin + 3 Tanggungan TK/3 19.800.000

5. WP Kawin + 0 Tanggungan K/- 17.160.000

6. WP Kawin + 1 Tanggungan K/1 18.480.000

7. WP Kawin + 2 Tanggungan K/2 19.800.000

8. WP Kawin + 3 Tanggungan K/3 21.120.000

9. WP Kawin + Penghasilan Istri digabung + 0 Tanggungan K/I/- 33.440.000

10. WP Kawin + Penghasilan Istri digabung + 1 Tanggungan K/I/1 34.760.000

11. WP Kawin + Penghasilan Istri digabung + 2 Tanggungan K/I/2 36.080.000

12. WP Kawin + Penghasilan Istri digabung + 3 Tanggungan K/I/3 37.400.000

 TARIF WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PASAL 17 AYAT (1) A
BERLAKU MULAI DARI 1 JANUARI 2009

Tarif
NO
Lapisan (ber-NPWP) (Tidak ber-NPWP)
Penghasilan Kena Pajak

5% 6%
1. s.d. Rp 50.000.000,-
(5% + 20%x 5%)

Di atas 15% 18%

2.
Rp 50.000.000,- s.d. Rp 250.000.000 (15% + 20%x 15%)

Di atas 25% 30%

3.
Rp 250.000.000,- s.d. Rp 500.000.000,- (25% + 20%x 25%)

Di atas 30% 36%

4.
Rp 500.000.000,- (30% + 20%x 30%)
 FORMULIR 1770

TA H U N PA JA K
F O R M U L IR
1770 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO
s.d

DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEM BERI KERJA BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL NORMA PEMBUKUAN
• DARI PENGHASILAN LAIN
SPT PEMBETULAN KE - ……….
PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
ID E N T IT A S

NPW P :

NAMA WAJIB PAJAK :

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : KLU :

NO. TELEPON/FAKSIMILI : /
A . P E N G H A S IL A N N E T O

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5]
1
2. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2
3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3
4 4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]
4
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6
C . P P h B . P E N G H A S IL A N

7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG

7
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)
TERUTANG KENA PAJAK

8. KOMPENSASI KERUGIAN
8

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

9
10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
TK/ K/ K/I/ PH/ HB/ 10
11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)
11

12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

12
13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN
13

14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

14
. K R E D IT P A J A K

15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]
15

16. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(14-15) 16
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN

a

b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)

b

c. FISKAL LUAR NEGERI

D

c
E . P P h K U R A N G / L E B IH

18. JUMLAH KREDIT PAJAK (a+b+c)

18

19. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL

(16-18) LUNAS 19
BAYAR

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP
a. DIRESTITUSIKAN c. PATUH)
P A J A K B E R IK U T N Y A
F. ANGSURAN PPh

DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 D (WP

b. d.
G . L A M P I R A NP A S A L 2 5 T A H U N

UTANG PAJAK TERTENTU

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21

DIHITUNG BERDASARKAN :

a. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

b. SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. FOTOKOPI TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN)

PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK KAWIN PISAH HARTA DAN/ATAU
c. NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITALISASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN BIAYA i. MEMPUNYAI NPWP SENDIRI
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS
d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG ....................................................................................................................................
e. k.
DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI ..

f. FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l. .........................................................................................

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa TANDA TANGAN
apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: - -

NAMA LENGKAP :

NPWP :

F.1.1.32.16
FORM UL

TAHUN PAJ
LAMPIRAN - I
HALAMAN 1
2 0
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 - I PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA s.d

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENGGUNAKAN PEMBUKUAN NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPW P :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPW P AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPW P KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPW P KONSULTAN PAJAK
:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
:
NPW P KANTOR KONSULTAN PAJAK

RUPIAH
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN

1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b)

1c

d. BIAYA USAHA
1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d)

1e

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
2a
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA
b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI
DW IGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK 2b

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG

2c
DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN

2e

f. PAJAK PENGHASILAN
2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA

2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI

2i
FISKAL
j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN
2j
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA
2k

l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
3a
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA
b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI
3b
FISKAL
c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA
3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

 TAHUN PAJA
FORM UL
HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
2 0
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 - I PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI YANG MENGGUNAKAN
•NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO s.d

DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

• PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP :

NAMA W AJIB PAJAK :

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO )

PEREDARAN USAHA NORMA PENGHASILAN NETO

NO. JENIS USAHA
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B JBB

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA (Rupiah) (Rupiah)
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH BAGIAN C JBC

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
JUMLAH PENGHASILAN NETO
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEW A

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN / PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN D JBD

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 TA H U N PA JA K
F O R M U L IR
LAMPIRAN - II
2 0
1770 - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PPh DITANGGUNG PEMERINTAH NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

10

11

12

13

14

15
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran-II
 TAH UN PA JA K
F O R M U L IR
LAMPIRAN - III
2 0
1770 - III SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT
• FINAL
s.d

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
• PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

• PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN DAN DISKONTO SBI, SURAT

1.
BERHARGA NEGARA
BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
2. PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

8. SERAH

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

12.
ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

16. DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

17. JUMLAH (1 s.d. 16)

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER / JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. W ARISAN

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DW IGUNA, BEASISW A

5. BEASISW A DALAM NEGERI

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

FO R M U LI
LAMPIRAN - IV
2 0

TA HUN PAJAK
1770 - IV SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

R
• HARTA PADA AKHIR TAHUN s.d
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
NO. JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

9
10
dst
JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

TAHUN JUMLAH
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
PEMINJAMAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

9
10
dst
JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

4
5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
 CONTOH SOAL 1770 TAHUN 2009
 Nama : Dr. Taufik Hidayat SpM
 NPWP : 04.234.567.8.013.000
 Pekerjaan : Dokter Tetap RSCM
 Alamat : Jl. Arjuna No. 24
Kel. Pesanggrahan, Kec.Kembangan
 No. Telp/Fax : 021-5555555
 Jabatan : Kepala Divisi
 Status : Menikah
 Tanggungan : 2 orang anak
 Data Wajib Pajak
Orang Pribadi Tahun 2009
A. PERIN CIAN PEN GH ASILAN TAHUN 2009 (Formulir 1721-A2)
1. Gaji/ Pensiun Atau THT/ JHT : Rp 96,000,000
2. Tunjangan PPh : Rp -
3. Tunjangan Lainnya, Uang Lembur, dsb : Rp 12,000,000
4. Honorarium dan Imbalan lain sejenisnya : Rp -
5. Premi Asuransi yang dibayar pemberi kerja Rp 6,000,000
6. Penerimaan Natura dan lainnya yg dipotong Rp -
PPh 21
7. Jumlah (1 sd 6) Rp 114,000,000
8. Tantiem, Bonus, Gratifikasi, Jasa
BIAYA Produksi,
JABATAN = 5% x : Rp 16,000,000 (+ )
PENGHASILAN BRUTO,
dan THR MAKS. 6.000.000/Tahun
500.000/Bulan
9. Penghasilan Bruto = Rp 130,000,000
Pengurangan :
10. Biaya Jabatan/ pensiun atas penghasilan Rp 5,700,000
11. Biaya Jabatan/ pensiun atas penghasilan : Rp 300,000 *)
12. Iuran Pensiun/ Iuran THT/ JHT : Rp 4,560,000 **) (+ )
13. Jumlah Pengurang = Rp 10,560,000

14. Penghasilan N eto = Rp 119,440,000

DATA WAJIB PAJAK
ORANG PRIBADI TAHUN 2009
PTKP ( K/ 2 )
- Wajib Pajak : Rp 15.840.000
- Status Kawin : Rp 1.320.000
- Anak 2 orang @ Rp 1.320.000 : Rp 2.640.000 (+ )
17. Total Penghasilan Tidak Kena Pajak = Rp 19.800.000
Rp 99.640.000
18. Penghasilan Kena Pajak = Rp 99.640.000
PPh Terutang 5 % x Rp 50.000.000 = Rp 2.500.000 = Rp 9.946.000
15 % x Rp 49.640.000 = Rp 7.446.000
PKP DIBULATKAN
RIBUAN PENUH
KEBAWAH
19. PPh 21 atas PKP Setahun/ Disetahunkan = Rp 9.946.000
20. PPh 21 yang telah dipotong masa sebelumnya = Rp -
21. PPh 21 terutang = Rp -
22. PPh 21 Ditanggung Pemerintah = Rp -
23. PPh 21 Yang Harus Dipotong = Rp 9.946.000

**) Iuran pensiun sebesar 4,75 % x gaji pokok

DATA WAJIB PAJAK
ORANG PRIBADI TAHUN 2009
B RINCIAN PENGHASILAN ISTRI TAHUN 2009
Isteri bekerja pada Bank Central Asia cabang Senayan sebagai Marketing Manajer
(Formulir 1721-A1)
Penghasilan Isteri setahun Rp 75.000.000
Pengurang :
Biaya Jabatan 5% x 75.000.000 =3.750.000 Rp 3.750.000 (-)
Rp 71.250.000
Dikurangi PTKP Rp 15.840.000
Penghasilan Kena Pajak Rp 55.410.000
PPh Terutang = Rp 3.311.000
Rp 3.311.000.- (dipotong oleh BCA)
ILUSTRASI
1. Dr. Taufik Hidayat SpM, juga buka praktek di tempat lain (Jakarta)
dengan peredaran bruto (omzet) setahun Rp. 300.000.000

2. Dr. Taufik Hidayat SpM, juga mendapatkan honorarium sebagai

pembicara pada seminar tentang mata sebesar Rp 10.000.000,- dan
telah dipotong PPh Pasal 21 dengan tarif 5% dari bruto

3. Dr. Taufik Hidayat SpM, menerima hadiah dari pabrik obat mata paket
liburan ke Afrika Selatan senilai Rp50.000.000,- (tidak dipotong PPh
Pasal 21 oleh pemberi hadiah)

4. Istri Dr. Taufik Hidayat SpM, tahun 2009 menerima warisan dari orang
tua berupa perhiasan senilai Rp50.000.000

5. Dr. Taufik Hidayat SpM, tiap bulan mengangsur PPh (PPh Pasal 25)
sebesa Rp24.000.000/tahun atau Rp2.000.000 sebulan
 DATA WAJIB PAJAK
ORANG PRIBADI TAHUN 2009
DATA HARTA DAN KEWAJIBAN :
1. Rumah yang ditempati dibeli tahun 1990 dengan harga Rp 50.000.000,00
2. Mobil Toyota Kijang tahun 1990 dibeli tahun 1999 dengan Harga Perolehan
Rp60.000.000,-
3. Mobil Toyota Avanza tahun 2006 dibeli kredit dengan harga Rp 100.000.000,-
4. Tanah di Jl. Limau No. 3, Kebon Jeruk luas tanah (500m2) dibeli tahun 2000 dengan
harga Rp. 600.000.000
5. Deposito di bank Mandiri cabang Senayan semenjak tahun 1999 sejumlah Rp
150.000.000,- dengan bunga per tahun Rp 10.000.000,-
6. Pinjaman kepada Lembaga Leasing Oto Multi Finance Tahun 2007 sejumlah Rp.
104.000.000-, (selama 5 tahun)
 DI ISI DGN HARGA PEROLEHAN DI ISI DENGAN
ATAU HARGA/NILAI PADA SAAT TAHUN PAJAK
MEMBELI/MENERIMA HARTA BERSANGKUTAN

F O R M U L IR

TA H U N P A J A K
1770 - IV
LAMPIRAN - IV
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 0 9
Perhitungan
DI ISI DENGAN • DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 0 9 s.d 1 2 0 9
Menggunakan
JENIS HARTA DEPARTEM EN KEUANGAN RI BL TH BL TH

WAJIB PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN Norma
X NORMA PEM BUKUAN

P ER HA T IA N
• SEB ELUM M ENGIS I B AC ALAH B UKU PETUNJ UK PENGIS IAN
• ISI DENGAN HURUF C ETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• B ERI TANDA " X " DALAM (KOTAK P ILIHAN) YANG S ES UAI
DI ISI DENGAN
NPWP :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 0 0 0 NPWP WP SESUAI
DENGAN FORMULIR
NAMA WAJIB PAJAK :
D r T A U F I K H I D A Y A T 1721 –A1/A2

BAGIAN A : DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN

DI ISI DENGAN
HARGA PEROLEHAN
NO. JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN NAMA WP SESUAI
KETERANGAN
(Rupiah)
DENGAN FORMULIR
( 1) (2) (3 ) (4 ) (5 )
1721 –A1/A2
1
Rumah 1990 50.000.000 NOP : 12.34.567.890.111.2705.1
2
Toyota Kijang 1999 60.000.000 BPKB : H-123456
3
Toyota Avanza 2006 104.000.000 BPKB : H-123456, Kredit
4 Tanah (Jl. Limau, Kebon Jeruk) 2000 600.000.000 NOP : 98.76.543.219.873.2178.1

5
Deposito di BCA 1999 150.000.000
6

7 DIISI DENGAN
DIISI DGN TAHUN Hasil Penjumlahan
8
PEROLEHAN ATAU Seluruh Harta pada
TAHUN MENDAPATKAN/ kolom (4).
9
MENERIMA HARTA
10
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 964.000.000

BAGIAN B : DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

TAHUN JUMLAH
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
PEMINJAMAN (Rupiah)
(1) (2 ) (3 ) (4 ) (5 )

1
Oto Multi Finance Jl. Kapt. Tendean No. 11 2007 104.000.000
2

DI ISI DGN JUMLAHAN

8 SELURUH KEWAJIBAN
TERMASUK BUNGANYA
9

10
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 104.000.000

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
 Diisi dengan NamaDiisi dengan Tanggal Diisi dengan
sesuai Akte Lahir sesuai Akte Hubungan Keluarga

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Ami Hidayat 1 Januari 1967 Istri Pegawai Swasta

2
Kristin Hidayat 21 Juli 1987 Anak Kandung Mahasiswa
3 Simon Hidayat 2 Agustus 1992 Anak Kandung Pelajar
4
5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV

DI ISI DENGAN
PEKERJAAN
 DI ISI DENGAN
IDENTITAS WAJIB
PAJAK
F O R M U L IR

T A H U N P A JA K
1770 - III
LAMPIRAN - III

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

2 0 0 9
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT
• FINAL 0 1 0 9 s.d
1 2 0 9
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
• PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

• PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH X NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
Perhitungan
Menggunakan
NPWP :
0 4 2 3 4 5 6 7 8 0 1 3 0 0 0 Norma
NAMA WAJIB PAJAK :
D r T A U F I K H I D A Y A T
BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN DAN DISKONTO SBI, SURAT

1.
BERHARGA NEGARA
10.000.000 2.000.000
BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
2. PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

DI ISI DENGAN PPh-

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
NYA
4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD DI ISI DENGAN

JUMLAH BUNGA YG
7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
DIPEROLEH WP
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA
8. SERAH
DI ISI DGN JUMLAH
9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
BRUTO
10. USAHA JASA KONSTRUKSI
PENGHASILAN ISTRI
DARI KANTORNYA
11. PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

12.
ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN
DI ISI DENGAN PPh
YG TERHUTANG
15. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA
75.000.000 3.311.000 ATAS GAJI/
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL
16. DAN/ATAU BERSIFAT FINAL PENGHASILAN
ISTRI
17. JUMLAH (1 s.d. 16)
5.311.000
 DI ISI DENGAN
JUMLAH
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK PENGHASILAN
BRUTO DARI
WARISAN YG PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER / JENIS PENGHASILAN DITERIMA (BILA (Rupiah)
ADA)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN
50.000.000
BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,
3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA DALAM NEGERI

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB 50.000.000

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

 FOR M U LIR

TA H U N PA J A K
LAMPIRAN - II
2 0 0 9
1770 - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
0 1 0 9 s .d
1 2 0 9
DEPARTEMEN KEUANGAN RI BL TH BL TH
DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
X NORMA PEMBUKUAN

• • •
SEB ELUM M ENGISI B ACALAH B UKU PETUNJ UK (KOTAK PILIHAN) YANG
P E R H A T IA N : ISI DENGAN HUR UF C ETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BER I TANDA " X " DALAM
PENGISIAN SES UAI

NPWP :
0 4 2 3 4 5 6 7 8 0 1 3 0 0 0 JANGAN LUPA
NAMA WAJIB PAJAK : D r T A U F I K H I D A Y A T MENGISI KOLOM-
KOLOM INI
BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI PEMOTONGAN / JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT PEMUNGUTAN DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
( 1) (2 ) (3 ) (4) (5 ) (6 ) (7)

1 RSCM 01.345.678.3.123.000 01 20 Jan 2010 PPh 21 Rp 9.946.000

2 YAYASAN MATA 01.950.321.8.021.000
05 30-11-2009 PPh 21 Rp 500.000
3

DI ISI DENGAN
5
DI ISI DENGAN NAMA
NAMA PEMOTONG/
NOMOR BUKTI/TGL DAN
PEMUNGUT BILA
6 JUMLAH PPh
ADA DALAM THN
POTONG/PUNGUT
2008 DAN BILA
SUMBERNYA DARI
LAMPIRAN7TDK
BUKTI POTONG/PUNGUT
CUKUP DPT
YG DITERIMA WAJIB
DITAMBAH8 PAJAK
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA

Rp 10.446.000
 0 9
FORM ULIR
LAMPIRAN - I
HALAMAN 1
2 0

TAHUN P AJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 - I PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA 0 1 0 9 s .d
1 2 0 9
DEPARTEM EN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENGGUNAKAN PEMBUKUAN

X NORMA PEMBUKUAN

P E R H A T IA N :
• SEB ELUM MENGISI B AC ALAH B UKU PETUNJ UK PENGISIAN
• ISI DENGAN HUR UF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• B ER I TANDA " X "
DALAM
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP :
0 4 2 3 4 5 6 7 8 0 1 3 0 0 0 JANGAN LUPA
MENGISI KOLOM-
NAMA WAJIB PAJAK : M T A UF I K H I D A Y A T KOLOM INI
BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KONSULTAN PAJAK
:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

R UP IA H
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN

1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b)

1c

d. BIAYA USAHA
1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d)

1e
2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
2a
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA
b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI
2b
DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG
2c
DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e

f. PAJAK PENGHASILAN
2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI

2i
FISKAL
j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG
2j
DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k

l. JUMLAH (2a s .d. 2k) 2l

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
3a
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA
b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI
3b
FISKAL
c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c

d. JUMLAH (3a s .d. 3c) 3d

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

 DI ISI DENGAN
TAHUN PAJAK
BERSANGKUTAN

HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
2 0 0 9
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 - I • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI YANG 0 1 0 9 s .d
1
Perhitungan
Menggunakan
2 0 Norma
9
DEPARTEMEN KEUANGAN RI MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

• PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA X NORMA PEMBUKUAN DI ISI DENGAN
NPWP WP SESUAI
P E R H A T IA N :
• •
SEBELUM M ENGISI BACALAH BUKU PETUNJ UK PENGISIAN ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X "
DALAM
DENGAN FORMULIR
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

1721 –A1/A2
NPWP :
0 4 2 3 4 5 6 7 8 0 1 3 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : M T A U F I K H I D A Y A T DI ISI DENGAN
NAMA WP SESUAI
DENGAN FORMULIR
BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS 1721 –A1/A2
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO )

PEREDARAN USAHA NORMA PENGHASILAN NETO

NO. JENIS USAHA
(Rupiah) (%) (Rupiah)
( 1) (2 ) (3) (4 ) (5 )

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS
300.000.000 45 % 135.000.000
5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B
300.000.000 JBB
135.000.000
Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1
 DIISI DENGAN
DI ISI DENGAN PENGHASILAN
NPWP DAN NAMA BRUTO SELAMA DI ISI DENGAN
PEMBERI KERJA SATU TAHUN PENGURANG
PENGHASILAN
BRUTO

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA (Rupiah) (Rupiah)
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
RSCM
1
01.345.678.3.123.000 130.000.000 10.560.000 119.440.000
2
DI ISI DENGAN
PENGHASILAN
3 NETO (PH BRUTO-
PENGURANG)
4

JUMLAH BAGIAN C JBC 119.440.000

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2
 Hadiah dari
komisi pabrik
BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
obat
(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN NETO

NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 ROYALTI Penghasilan dari

pembicara seminar
3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

50.000.000
5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN / PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA 10.000.000

JUMLAH BAGIAN D JBD 60.000.000
Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3
 DI ISI DENGAN

INDUK SPT TAHUNAN 1770 TAHUN PAJAK

BERSANGKUTAN

Huruf A dan B
Perhitungan
2 0 0 9
1770
FORMULIR

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
Menggunakan
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
Norma
•DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS YANG MENYELENGGARAKAN
PEMBUKUAN ATAU NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO 0 1 0 9 s .d
1 2 0 9
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
• DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
X NORMA PEMBUKUAN
JANGAN LUPA
• DARI PENGHASILAN LAIN SPT PEMBETULAN KE - ……….
MENGISI KOLOM-
P E R H A T IA N
• SEBELUM M ENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X "
DALAM
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

KOLOM INI
NPWP :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 0 0 0
D r T A UF I K H I D A Y A T S p M
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS :

D O K T ER R S CM KLU :
DI ISI DENGAN
NO. TELEPON/FAKSIMILI :
02 1 5 5 5 55 5 5 5 / 0 2 1 5 5 5 5 5 NOMOR FAX WP
PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA

*) P e ngis ia n ko lo m -ko lo m ya ng be ris i nila i rupia h ha rus ta npa nila i de s im a l (c o nto h pe nulis a n liha t buku pe tunjuk ha l. 3) RUPIAH *) DI ISI DENGAN
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS NOMOR TELEPON
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5]
1
135.000.000 WP YANG DAPAT
2. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
2
119.440.000 DIHUBUNGI
A. PENGHASILAN NETO

[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan]
3. PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA

4 4.
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 3]
PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
3
60.000.000
4
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]
- DI ISI DGN ANGKA2
314.440.000
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5 YG BERASAL DARI
…………………………………………………………………………………………………………………………..
LAMPIRAN 1
-
6. ZAKAT ATAS PENGHASILAN YANG MENJADI OBJEK PAJAK
6
HALAMAN 2 DAN
7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT ATAS PENGHASILAN (5 - 6)
7
314.440.000 DARI FORMULIR
1721 A-1 SUAMI
8. KOMPENSASI KERUGIAN
8
-
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

314.440.000
9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)
9

19.800.000
10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
TK/ K/
2 K/I/ PH/ HB/ 10

11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)

11
284.640.000
 5%x50jt = 2,500.000
15%x 200jt = 30 .000.000

INDUK SPT TAHUNAN 1770 25%x 34,640jt = 8.660.000+

41.160.000

Huruf C s.d G
41.160.000
12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)
T E RUT ANG

12
C. P P h

-
13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN
13

41.160.000
14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)
14

10.446.000
15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR
15
NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari f ormulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]
16.
x a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
(14-15) 16
30.714.000
D. KRE DIT P AJAK

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

24.000.000
17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN
a

b. PPh PASAL 25 AYAT (7)

b
-
STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)
-
c.
c

d. FISKAL LUAR NEGERI

d
ANGSURAN
18. JUMLAH KREDIT PAJAK (a+b+c+d)
18 24.000.000 PPH 25 DARI
x 30.714.000:12
19. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL
0 6 0 3 1 0
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
(16-18) LUNAS
tgl D IPbl
EnR H IT UN thn
G KA N
D E N G A N UT A N G
19
6.714.000
20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon a. b.
-
D IR E S T IT US IKA N
P AJAK

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR

DIHITUNG BERDASARKAN :
21
2.559.670
JANGAN LUPA
a.
x 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 b. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
MEMBERI
S ELAIN F OR M ULIR 1770 - I S AM P AI DENGAN 1770 - IV (B AIK YANG DIIS I M AUP UN YANG TIDAK DIIS I) HAR US DILAM P IR KAN P ULA : TANDA
G. L A M P IR A N

g.
SILANG PADA
a. SUR AT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) PERHITUNGAN ANGSUR AN PPh PASAL 2 5 TAHUN PAJ AK B ER IKUTNYA

b. x SSP LEM B AR KE-3 PPh PASAL 2 9 h.

x DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG M ENJ ADI TANGGUNGAN WAJ IB PAJ AK
BAGIAN YG
c. x NER AC A DAN LAP. LAB A R UGI / R EKAPITALISASI B ULANAN PEREDAR AN B R UTO i.
x FOTOKOPI TANDA B UKTI PEM B AYARAN FISKAL LUAR NEGER I (TB PFLN)
AKAN
d. PER HITUNGAN KOM PENSASI KER UGIAN FISKAL j. PERHITUNGAN PPh TER UTANG B AGI WAJ IB PAJ AK KAWIN PISAH HARTA DILAMPIRKAN
x
B UKTI PEM OTONGAN/ PEM UNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/ DITANGGUNG PEM ER INTAH DAFTAR J UM LAH PENGHASILAN DAN PEM B AYAR AN PPh PASAL 2 5 (KHUSUS
e. DAN YANG DIB AYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGER I
k. UNTUK OR ANG PR IB ADI PENGUSAHA TER TENTU)

f. x FOTOKOPI FORM ULIR 172 1-A1 DAN/ ATAU 172 1-A2 (............LEM B AR ) l. .........................................................................................
PERNYATAAN
D e n g a n m e n ya d a ri s e p e n u h n ya a k a n s e g a la a k ib a t n ya t e rm a s u k s a n k s i- s a nk s i s e s u a i d e n g a n k e t e n t u a n p e ru n d a n g - u n d a n g a n ya n g b e rla k u , TANDA TANGAN
s a ya m e n ya t a k a n b a h wa a p a ya n g te la h s a ya b e rit a h u k a n d i a t a s b e s e rt a la m p ira n - la m p ira n n ya a da la h b e n a r, le n g k a p da n je la s .

x WAJIB PAJAK
1 7 - 0 3 - 2 0 1 0
KUASA TANGGAL: JANGAN LUPA
UNTUK
NAMA LENGKAP :
D r T AUF I K H I DA Y A T S p M DITANDATANG
NPWP :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 0 0 0 ANI

F .1.1.3 2 .16
F O R M U L IR

TAHUN PAJ
SPT TAHUNAN
1770 S PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA SPT PEMBETULAN KE - …
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

ID E N T I T A S PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

PEKERJAAN : KLU :

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA

FO
A . P E N G H A S IL A N N E T O

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….
……………………………………………..
1
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA …………………………………………………………………………………………….

………… 2
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………………………………………….

3
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4

RM
5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………………………
5
B .P E N G H A S I L A N

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN ……………….. 6

K E N A P A JA K

YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ K/I/ PH/ HB/ 7

C. PPh TERUTANG

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8

ULI
9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………9

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ………………………………………

10

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12

R
D . K R E D IT P A J A K

NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(11-12) …………………………………………………….. 13
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………
14a

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) ………………………………………………………

14b

177
c. FISKAL LUAR NEGERI ……………………………………………………………. 14c
P A S A L 2 5 T A HE U. NP P h K U R A N G / L E B IH

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c) ………………………………………………………………………. 15

TGL LUNAS

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

BAYAR

(13-15) 16
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) TGL BLN THN

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon a. DIRESTITUSIKAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP PATUH)
F. A N G SUR A N PPh

0S
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17 D (WP TERTENTU)
PAJAK
B E R IK U T N Y A

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
P A JA K

18

DIHITUNG BERDASARKAN
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
G . L A M P IR A N

b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta dan/atau
a. Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Mempunyai NPWP Sendiri
b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP :

N P W P :

F.1.1.32.18
 TAHUN PAJA
F O R M U L IR
LAMPIRAN - I

1770 S - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
•
•
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
2 0
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh
YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A

angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SuUMBANGAN / HIBAH

2. W ARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMAN, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA DALAM NEGERI

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk

Catatan : 1770 S Bagian D angka (12)
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-I
 TA H U N PA JA K
F O R M U L IR
LAMPIRAN - II
1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • HARTA PADA AKHIR TAHUN

• KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PPh TERUTANG
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1
BERHARGA NEGARA
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
2
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3 PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4 HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6 HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

7 PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8 SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

9
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11 PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12 DIVIDEN

13 PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

TAHUN HARGA PEROLEHAN

NO. JENIS HARTA KETERANGAN
PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

4
5
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA ALAMAT TAHUN

NO. JUMLAH
PEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5)
1

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-II
CONTOH KASUS SPT 1770 S
1. Nama Marvel
2. Alamat Jl. Widya Chandra No. 18
Kabid Keuangan, Dept.
3. Jabatan
XYZ
4. Status/Tanggungan Kawin/3 Anak
5. Pangkat/Golongan Pembina (IV/a)
6. NPWP 25.193.665.4.010.000
7. Masa Kerja Januari – Desember 2009
 Data Wajib Pajak
Orang Pribadi Tahun 2009
A. PERINCIAN PENGHASILAN TAHUN 2009 (Formulir 1721-A2)
:
Gaji pokok Rp 60,000,000
:
Tunjangan istri/suami Rp 6,000,000 BIAYA
BIAYA JABATAN
JABATAN
Tunjangan anak
:
Rp 2,500,000 5%
5% xx Penghasilan
Penghasilan
: Bruto
Bruto (Maksimal
(Maksimal
Tunjangan struktural/fungsional Rp 3,500,000 6.000.000/Th,
6.000.000/Th,
Tunjangan beras Rp 3,000,000 500.000/Bln
500.000/Bln
:
Tunjangan lain-lain Rp - (+)
Penghasilan Bruto = Rp 75,000,000
Pengurangan :
: *)
- Biaya Jabatan 5% x 75.000.000 Rp 3,750,000
: **)
- Iuran Pensiun Rp 2,850,000
IURAN
IURAN PENSIUN
PENSIUN = = = Rp 6,600,000 (-)
4.75%
4.75% x
x Gaji
Gaji Pokok
Pokok =
=
4.75%
4.75% x
x 60.000.000
60.000.000
Penghasilan Neto = Rp 68,400,000
 DATA WAJIB PAJAK
ORANG PRIBADI TAHUN 2009
Penghasilan Neto = Rp 68,400,000
PTKP ( K/3 )
:
- Wajib Pajak Rp 15,840,000 Pembulatan
Pembulatan
- Status Kawin
:
Rp 1,320,000 Penghasilan
Penghasilan Ken
Ken
- Anak 3 orang @ Rp 1.320.000
:
Rp 3,960,000 (+)
Pajak
Pajak adalah
adalah
Ribuan
Ribuan Penuh
Penuh (0
(0
Total Penghasilan Tidak Kena Pajak = Rp 21,120,000 (-)
Rp 47,280,000
Penghasilan Kena Pajak = Rp 47,280,000
PPh Terutang 5 % x Rp 47.280.000 = 2.364.000 = Rp 2,364,000

PPh Telah Dipotong = Rp 2,364,000 (-)

PPh yang kurang atau lebih dibayar NI HI L

*)
Biaya jabatan yaitu biaya untuk mendapatkan, menagih, dan memelihara
penghasilan sebesar 5 % dari penghasilan bruto dengan jumlah maksimum
sebesar Rp 1 .296.000,- setahun atau Rp 1 08.000,- sebulan.
**)
Iuran pensiun sebesar 4,7 5 % x gaji pokok
 1721-A2

TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai

1721 - A2
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

FORMULIR
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLISI
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
2 0 0 9
NOMOR URUT : 0 2
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : D E P A R T E M E N X Y Z
NPWP BENDAHARA : 0 1 0 0 1 6 8 8 7 0 1 1 0 0 0
NAMA BENDAHARA : A N D I
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : M A R V E L

NIP / NRP : 1 1 2 5 6 7 9 5 4
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 2 5 1 9 3 6 6 5 4 0 1 0 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : J L W I D Y A C H A N D R A N O 1 8
:

PANGKAT / GOLONGAN : P E M B I N A I V / A

JABATAN : K A B I D K E U A N G A N
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TIDAK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 3 TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 0 1 S.D 1 2

RI
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH
• PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 60.000.000

2. TUNJANGAN ISTERI 2 6.000.000

3. TUNJANGAN ANAK 3 2.500.000

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 68.500.000

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3.500.000

7. TUNJANGAN BERAS 7 3.000.000

8. TUNJANGAN KHUSUS 8

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 75.000.000

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 3.750.000

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2.850.000

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 6.600.000

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 68.400.000

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 -

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 21.120.000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 47.280.000

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 2.364.000

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 2.364.000

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)

20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA JAKARTA 0 3 0 1 2 0 1 0

(Tempat) TGL BLN THN

Tanda Tangan dan Cap

BENDAHARA D E P A R T E M E N X Y Z

NAMA

NIP/NRP
:

:
A

1
N

1
D

2
I

4 5 8 9 4
ANDI
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 DATA WAJIB PAJAK
ORANG PRIBADI TAHUN 2009
Keterangan Tambahan:

Pak Marvel juga mendapatkan honorarium sebagai Tim Penyusun Materi

Pembahasan Rancangan Undang-Undang di DEPKOMINFO sebesar Rp

1
1.500.000,- dan bendahara telah melakukan pemotongan PPh Final sesuai

ketentuan yaitu 15%. ( Bukti Pemotongan PPh

Pak Marvel juga mendapatkan honorarium sebagai Pembicara Ahli Acara

Bimbingan Teknis Keuangan di Depdiknas sebesar Rp 3.500.000,- dan

2
bendahara telah melakukan pemotongan PPh Final sesuai ketentuan yaitu

15%. ( ( Bukti Pemotongan PPh 21 Final Nomor :

Pak Marvel juga mendapatkan honorarium sebagai Pengajar Seminar di
Lembaga Info Kuangan sebesar Rp 2.500.000,- dan telah melakukan
3
pemotongan PPh 21 sesuai ketentuan Pasal 17. ( Bukti Pemotongan PPh
21 Non Final Nomor : BP21-10/X/2009 Tanggal 28-10-2009
 BUKTI POTONG PPH 21 FINAL
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………………………………...…………. (1) ……………………………………...…………. (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21

(FINAL) (FINAL)

NOMOR : BP21-02-III-2009 NOMOR : BP21-20-VI-2009

NPWP : 2 5 - 1 9 3 - 6 6 5 - 4 - 0 1 0 - 0 0 0 (3) NPWP : 2 5 - 1 9 3 - 6 6 5 - 4 - 0 1 0 - 0 0 0 (3)

Nama Wajib Pajak : M A R V E L Nama Wajib Pajak : M A R V E L

Alamat : J L W I D Y A C H A N D R A N O 1 8 Alamat : J L W I D Y A C H A N D R A N O 1 8

No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong
(1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4) (5)
1. Uang Pesangon, Uang 1. Uang Pesangon, Uang
Tebusan Pensiun, Tunjangan Tebusan Pensiun, Tunjangan
Hari Tua/Jaminan Hari Tua Hari Tua/Jaminan Hari Tua
yang dibayarkan sekaligus. yang dibayarkan sekaligus.
2. Honor & Imbalan lain yang 2. Honor & Imbalan lain yang
dibebankan kepada APBN dibebankan kepada APBN
atau APBD yang diterima 1.500.000 15% 225.000 atau APBD yang diterima 3.500.000 15% 525.000
oleh PNS, Anggota TNI/ oleh PNS, Anggota TNI/
POLRI dan Pensiunan. POLRI dan Pensiunan.
JUMLAH 225.000 JUMLAH 525.000
Terbilang : DUA RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH Terbilang : LIMA RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH
*) Lihat petunjuk pengisian *) Lihat petunjuk pengisian

JAKARTA, 20 MARET 2009 JAKARTA, 28 JUNI 2009

Pemotong Pajak (5) Pemotong Pajak (5)

NPWP : 0 0 - 0 0 1 - 6 8 8 - 7 - 0 1 1 - 0 0 0 NPWP : 0 0 - 0 2 1 - 6 9 8 - 7 - 0 1 1 - 0 0 0

Nama : B E N D A H A R A D E P K O M I N F O Nama : B E N D A H A R A D E P D I K N A S

Perhatian : Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang Tanda tangan, nama dan cap 1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang Tanda tangan, nama dan cap
dipotong di atas bukan merupakan kredit dipotong di atas bukan merupakan kredit
pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh Orang Pribadi. Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah SRI LESTARI 2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah SRI KURNIAWATI
apabila diisi dengan lengkap dan benar. apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.02 F.1.1.33.02
BUKTI POTONG PPH 21 NON FINAL Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………………………………...…………. (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

NOMOR : BP-21/X/2009

NPWP : 2 5 - 1 9 3 - 6 6 5 - 4 - 0 1 0 - 0 0 0

Nama Wajib Pajak : M A R V E L

Alamat : J L W I D Y A C H A N D R A N O 1 8

Tarif
lebih
Jumlah Penghasilan Bruto tinggi PPh yang Terutang
No. Jenis Penghasilan 20% Tarif
(Rp) (Tidak (Rp)
Ber-
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga
Kerja Lepas
2. Imbalan Distributor MLM
3. Imbalan Petugas Dinas Luar Asuransi
4. Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5. Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. Honorarium atau Imbalan kepada Anggota
Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang
tidak merangkap sebagai Pegawai Tetap
7. Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan
Lain kepada Mantan Pegawai
8. Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
9. Imbalan kepada Peserta Kegiatan
10. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang
bersifat berkesinambungan
11. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang
2.500.000 5% 125.000
tidak bersifat berkesinambungan
12. Penghasilan kepada Pegawai atau Pemberi
Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri
Jumlah 2.500.000 125.000
Terbilang : Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

*) Lihat petunjuk pengisian

Perhatian : Jakarta, 10 Oktober 2009
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang
dipotong di atas merupakan Angsuran atas
Pemotong Pajak (5)
Pajak Penghasilan yang terutang untuk tahun
pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti
pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan NPWP : 0 1 - 0 0 5 - 4 3 2 - 7 - 0 2 3 - 0 0 0
sebagai kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh Orang
Nama : L E M B A G A I N F O
Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila K E U A N G A N
diisi dengan lengkap dan benar.
Tanda tangan, nama dan cap

F.1.1.33.01 NAIBAHO
PENGHASILAN LAIN
Nomor &
Instansi Penghasilan PPh 21 FINAL
Honorarium Tanggal
Pemotong Pajak/ NPWP Bruto + NON FINAL
Bukti Potong
Bulan Maret 2009 Depkominfo Rp 1.500.000 Rp 225.000
( 17.094.420.1.061.00)
Bulan Juni 2009 Depdiknas Rp 3.500.000 Rp 525.000
( 18.047.280.7.021.000)
Bulan Oktober 2009 Lembaga Info Keuangan Rp 2.500.000 Rp 125.000
(19.090.209.1.014.000)
Jumlah Total Rp 7.500.000 Rp 875.000

PENGHASILAN ISTRI

Bekerja
Bekerja di
di BII
BII sebagai
sebagai kepala
kepala cabang
cabang Thamrin
Thamrin

TK/-
●
●

●Penghasilan Bruto setahun = Rp. 135.000.000

●
Penghasilan Bruto setahun = Rp. 135.000.000
●PPh 21 yang telah dipotong = Rp. 11.974.000
●
PPh 21 yang telah dipotong = Rp. 11.974.000
●Bukti Potong adalah 1721-A1
●
Bukti Potong adalah 1721-A1
G
Penghitungan penghasilan Istri tahun 2009:
Melati, Kepala Cabang BII Thamrin, Penghasilan Bruto setahun Rp 135.000.000.

Pengh. bruto setahun 135.000.000

Pengurangan:
Biaya jabatan (maksimum)(Rp. 135jt x5% =6.750.000) (6.000.000)
Penghasilan neto setahun 129.000.000
PTKP (TK/0) (15.840.000)
PKP 113.160.000
PPh terutang (5% x Rp50.000.000,00) 11.974.000
(15% x Rp63.160.000,00)
PPh terutang sebulan (Rp11.974.000/12) 997.833

Dilaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 21

 DAFTAR HARTA

Toyota
Jenis Harta Rumah Rumah Perhiasan Deposito BRI
Forturner
Harga Beli/
Rp 560.000.000 Rp 7.000.000 Rp 285.000.000 Rp 10.500.000 Rp 1.000.000.000
Nominal
Tahun
1998 1980 2008 2005 2007
Perolehan
Alamat Jl. Widya Chandra No.
Jl. Bangka No. 9
18

Cara
Kredit 20 Tahun Warisan Tunai Tunai -
Pembayaran
Bunga 10%/Tahun
Keterangan NOP : 13.12344567812 NOP:1519876454612 No. BPKB : 34598764
= 100.000.000
Harga
Rp 880.000.000 Rp 7.000.000 Rp 285.000.000 Rp 10.500.000 Rp 1.000.000.000
Perolehan
 LAMPIRAN 1770 S II DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
BAGIAN A TAHUN
TAHUN PAJAK
PAJAK
BERSANGKUTAN
BERSANGKUTAN
LAMPIRAN - II
1770 S - II

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 0 9
FORMULIR

DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL NPWP
NPWP WPWP SESUAI
SESUAI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DENGAN
• KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN DENGAN FORMULIR
FORMULIR
1721
1721 –A1/A2
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA –A1/A2
NPWP : 2 5 1 9 3 6 6 5 4 0 1 0 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : M A R V E L DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
NAMA
NAMA WPWP SESUAI
SESUAI
BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL DENGAN
DENGAN FORMULIR
FORMULIR
DASAR PENGENAAN PAJAK/
PPh TERUTANG
1721
1721 –A1/A2
–A1/A2
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT DI
DI ISI
ISI DENGAN
1
BERHARGA NEGARA 100.000.000 20.000.000 DENGAN
BESARNYA
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
BESARNYA
2
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK
PENGHASILAN
PENGHASILAN
PPh TERUTANG
PPh TERUTANG
BRUTO
3 PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK BRUTO
BUNGA
BUNGA DEVIDEN
DEVIDEN
20%
20% x x PH.
PH. BRUTO
BRUTO
4 HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6 HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD 5.000.000 750.000 DI

DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
7 PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN BESARNYA
BESARNYA
PENGHASILAN
PENGHASILAN
8 SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN BRUTO
BRUTO
9
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA HONORARIUM
PPh TERUTANG
HONORARIUM
SERAH PPh TERUTANG
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
HONORARIUM
HONORARIUM
10 JUMLAH
JUMLAH TOTAL
TOTAL PPh
PPh
KEPADA ANGGOTA KOPERASI 15% x
x PH.
PH. BRUTO
15%TERUTANGBRUTO
11 PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF TERUTANG
(FINAL)
(FINAL)
12 DIVIDEN

13 PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA 135.000.000 14.974.000

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL
14
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA
35.724.000
 LAMPIRAN 1770 S II
BAGIAN B

DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN JENIS
JENIS
HARTA DI
DI ISI
ISI DENGAN
HARTA WAJIB
WAJIB PAJAK
PAJAK DENGAN
HARGA
HARGA PEROLEHAN
PEROLEHAN
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN WP
WP
TAHUN
TAHUN PEROLEHAN
PEROLEHAN
JENIS
JENIS HARTA
HARTA WP
WP

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

TAHUN HARGA PEROLEHAN

NO. JENIS HARTA KETERANGAN
PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Rumah (Jl. Widya Chandra No. 18) 1998 880.000.000 Kredit, NOP : 13.12344567812

No. BPKB : 34598764

2 Toyota Forturner 2008 285.000.000
3 Perhiasan 2005 10.500.000
4 Deposito BRI 2007 1000.000.000
5
dst Rumah (Jl. Bangka No. 9) 1980 7.000.000 NOP : 1519876454612

JUMLAH BAGIAN B JBB 2.182.500.000

DIJUMLAHKAN
DIJUMLAHKAN
HARGA
HARGA PEROLEHAN
PEROLEHAN
WP
WP
DAFTAR KEWAJIBAN
Jenis Harta Rumah
Harga Beli/
Nominal Rp. 880.000.000

Tahun Perolehan 1998

Alamat Jl. MH. Thamrin No. 5

Pemberi Pinjaman BNI Griya

No. Objek Pajak 15.19876454612

Keterangan 20 Tahun
 LAMPIRAN 1770 S II
BAGIAN C

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA ALAMAT TAHUN

NO. JUMLAH
PEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5)
1
BNI Griya Jl. MH. Thamrin No. 5 1998 440.000.000
2

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC 440.000.000

DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
JUMLAH
JUMLAH PINJAMAN
PINJAMAN
 LAMPIRAN 1770 S II
BAGIAN D DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN HUB
HUB
KELUARGA
KELUARGA DIISI
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN DI DIISI DENGAN
DENGAN
NAMA DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN PEKERJAAN
NAMA KELUARGA
KELUARGA TANGGAL
TANGGAL LAHIR
LAHIR
PEKERJAAN
SESUAI
SESUAI AKTE
AKTE

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Melati 1 Jan 1968 Istri Pegawai Swasta
2 Dede 31 Mar 1990 Anak Kandung Mahasiswa
3 Dina 15 Juli 1993 Anak Kandung Pelajar
4 Didi 23 Des 1996 Anak Kandung Pelajar
5

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II

DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
NOMOR
NOMOR HALAMAN
HALAMAN
 LAMPIRAN 1770 S I DI
DI ISI
ISI DENGAN
TAHUN
DENGAN
TAHUN PAJAK
PAJAK
BERSANGKUTAN
BAGIAN A BERSANGKUTAN

LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
1770 S - I
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
FORMULIR

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

2 0 0 9
NPWP
NPWP WPWP SESUAI
SESUAI
• PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA DENGAN
DENGAN FORMULIR
FORMULIR
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 1721
1721 –A1/A2
–A1/A2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh
YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP : 2 5 1 9 3 6 6 5 4 0 1 0 0 0 0
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
NAMA WAJIB PAJAK : M A R V E L NAMA
NAMA WPWP SESUAI
SESUAI
DENGAN
DENGAN FORMULIR
FORMULIR
1721
1721 –A1/A2
–A1/A2
BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH DI

DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN JUMLAH
JUMLAH
PENGHASILAN
PENGHASILAN &&
PINDAHKAN
PINDAHKAN KEKE BAGIAN
BAGIAN AA
5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
KE
KE FORMULIR
FORMULIR INDUK
INDUK 1770
1770
S
S BAGIAN
BAGIAN ANGKA
ANGKA (2)
(2)
6. PENGHASILAN LAINNYA 2.500.000
-
JUMLAH BAGIAN A JBA 2.500.000
Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
 LAMPIRAN 1770 S I
BAGIAN B

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SuUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN 7.000.000
3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,
PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMAN, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA DALAM NEGERI

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

7.000.000

DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
JUMLAH
JUMLAH PINJAMAN
PINJAMAN
 LAMPIRAN 1770 S I
BAGIAN C

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Bendahara Dept. XYZ 01.001688.7.011.000 02 03 Januari 2010 PPh 21 Rp. 2.364.000

2. Lembaga Info Keuangan 00.442142.6.012.000 10 03 Januari 2009
PPh 21 Rp. 125.000
3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC Rp. 2.489.000

DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN JUMLAH
JUMLAH
PINDAHKAN Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk
PINDAHKAN KE KE BAGIAN
BAGIAN
Catatan : C 1770 S Bagian D angka (12)
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
C FORMULIR
FORMULIR INDUK
INDUK 1770
1770
S
S Bagian
Bagian D
D angka
angka (12)
(12)
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I

DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
NOMOR
NOMOR HALAMAN
HALAMAN
 INDUK SPT TAHUNAN 1770 S DI
DI ISI
ISI DENGAN
TAHUN
DENGAN
TAHUN PAJAK
PAJAK
BERSANGKUTAN
HURUF A BERSANGKUTAN

SPT TAHUNAN

TAHUN PAJAK
1770 S
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
MEMPUNYAI PENGHASILAN : NPWP
NPWP WP WP SESUAI
SESUAI
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA
DENGAN
DENGAN FORMULIR
DI
1721
FORMULIR
1721 –A1/A2
–A1/A2
2 0 0 9
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL NAMA NAMA WP WP SESUAI
SESUAISPT PEMBETULAN KE - …
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • DENGAN
• BERIDENGAN FORMULIR
FORMULIR(KOTAKDI
DI ISI
ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM TANDA "X" PADA PILIHAN)DENGAN
YANG SESUAI
1721 –A1/A2 ISI DENGAN
1721 –A1/A2 PEKERJAAN
PEKERJAAN WP WP
NPWP : 2 5 1 9 3 6 6 5 4 0 1 0 0 0 0 SESUAI
SESUAI DENGAN
FORMULIR
DENGAN
FORMULIR 1721 1721 ––
NAMA WAJIB PAJAK :
M A R V E L A1/A2
IDENTITAS

A1/A2
PEKERJAAN : P EG A WA I N EG E R I DI
KLU :
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
NO. TELEPON : 02 1 - 5 5 5 5 5 5 5 5 NO. FAKS : 0 2 1 WP YANG
NOMOR
NOMOR - 55 5
TELEPON
TELEPON 5 NOMOR
5 5 5FAX
NOMOR 5 WP
FAX WP
WP YANG DAPAT
DAPAT
PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA DIHUBUNGI
DIHUBUNGI

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
68.400.000
…….……………………………………………..
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan]
1

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA …………………………………………………………………………………………….

………… 2.500.000
A. PENGHASILAN NETO

2
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………………………………………….

3
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]
-
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4
70.900.000
5 ZAKAT ATAS PENGHASILAN YANG MENJADI OBJEK PAJAK ……………………………………………………………………………
5 -
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT ATAS PENGHASILAN (4-5) ……………….. 6
70.900.000
 INDUK SPT TAHUNAN 1770 S
HURUF B, C, & D 5%
5% x
x 49.780.000
49.780.000 =
= 1.250.000
1.250.000
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ 3 K/I/ PH/ HB/ 7 21.120.000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8
49.780.000
C. PPh TERUTANG

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………9

2.489.000
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ………………………………………
10
-
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11
2.489.000

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 2.489.000

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(11-12) …………………………………………………….. 13 NIHIL
D. KREDIT PAJAK

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………
14a

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) ………………………………………………………

14b

c. FISKAL LUAR NEGERI ……………………………………………………………. 14c

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c) ………………………………………………………………………. 15 -

 INDUK SPT TAHUNAN 1770 S
HURUF E, F, & G

TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15) 16
NIHIL
BAYAR

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) TGL BLN THN

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon a. DIRESTITUSIKAN

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
BERIKUTNYA

18
-
PAJAK

DIHITUNG BERDASARKAN
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. x PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

x Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
G. LAMPIRAN

a. d.

b. x Daftar Susunan Keluarga yang menjadi Tanggungan Wajib Pajak e. …………………………………………………………..

c. Surat Setoran Pajak Lembar ke-3 PPh Pasal 29

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

x WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 2 7 0 3 2 0 1 0 JANGAN

JANGAN LUPA
LUPA
TGL BLN THN UNTUK
UNTUK
DITANDATANGANI
NAMA LENGKAP : M A R V E L DITANDATANGANI

NPWP :
2 5 1 9 3 6 6 5 4 0 1 0 0 0 0
F.1.1.32.18
PERHITUNGAN ANGSURAN PPH PASAL 25 LAMPIRAN
TERSENDIRI (NO. 18B)

Penghasilan Neto Setahun Rp 68.400.000

-/- Penghasilan Lain-Lain Rp 2.500.000 (-)
Penghasilan Teratur Tahun 2009 Rp 70.900.000
-/- PTKP (K/3) Rp 21.120.000 (-)
Penghasilan Kena Pajak (PKP) Rp 49.780.000
PPh Terutang Rp 2.489.000
-/- Kredit Pajak :
PPh Pasal 21 Rp 2.489.000 (-) Angsuran PPh Pasal
25 Tahun 2009Rp -
 Perhitungan Sendiri
Angsuran PPh Pasal 25 Tahun Pajak 2009
Form Induk 1770 S Nomor 18b

Nama : Marvel

NPWP : 25.193.665.4 - 010.000

Penghasilan Selama Tahun Pajak 2009

1 Penghasilan Neto atas Gaji PNS Rp 68,400,000

2 Penghasilan atas Honorarium Mengajar di Swasta Rp 2,500,000 (+)
3 Penghasilan Total Tahun 2009 Rp 70,900,000
-/- Penghasilan Tidak Teratur Rp 2,500,000 (-)
4 Penghasilan Teratur Tahun 2009 Rp 68,400,000
5 Penghasilan Tidak Kena Pajak (K/3) Rp 21,120,000 (-)
6 Penghasilan Kena Pajak Rp 47,280,000
7 PPh Terutang Rp 2,364,000
-/- Kedit Pajak : PPh 21 Telah Dipotong Rp 2,364,000
8 Angsuran PPh Pasal 25 Tahun 2009 NIHIL
  Wajib Pajak Orang Pribadi
 Yang mempunyai penghasilan dari satu pemberi kerja dengan penghasilan
bruto tidak melebihi Rp60.000.000,00 setahun; dan
 Tidak mempunyai penghasilan lain kecuali bunga bank dan/atau bunga
koperasi

SPT TAHUNAN 1770 SS

 TAH U N PA JAK
SPT TAHUNAN

F O R M U L IR
1770 SS PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
DEPARTEMEN KEUANGAN RI YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DAN
2 0
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA KECUALI BUNGA BANK
DAN/ATAU BUNGA KOPERASI SPT PEMBETULAN KE -…

PERHATIAN • BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
• LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP :

ID E N T IT A S
NAMA WAJIB PAJAK :

PEKERJAAN : KLU :

FOR
NO. TELEPON : - NO. FAKSIMILI : -

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA

JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN …………………………..  Rp.

MU
JUMLAH KESELURUHAN KEW AJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN ……………………………  Rp.

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
satu pemberi kerja.

TANGGAL - -

LIR
TGL BLN THN

*) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS

Petunjuk Pengisian

177
0
SS
 HAL-HAL YANG PERLU DI PERHATIKAN
 YANG DIISI TERLEBIH DAHULU ADALAH FORMULIR LAMPIRAN,
BUKAN INDUKNYA
 DI SETIAP LEMBAR JANGAN LUPA MENGISI IDENTITAS SEPERTI
NAMA, NPWP DAN TAHUN PAJAKNYA
 JANGAN LUPA MEMBUBUHKAN TANDA TANGAN, KARENA JIKA
TIDAK SPT YANG ANDA LAPORKAN DIANGGAP TIDAK SAH
 SEBELUM SPT DIKIRIM/DISAMPAIKAN KE KPP, JIKA SPT
MENUNJUKKAN KURANG BAYAR, KEKURANGAN TERSEBUT HARUS
DIBAYAR PALING LAMBAT TANGGAL SEBELUM SPT DISAMPAIKAN
 PEMBAYARAN DAPAT DILAKUKAN DI KANTOR POS ATAU BANK
 DI
DI ISI
ISI DENGAN
SPT TAHUNAN DENGAN

1770 SS TAHUN
TAHUN PAJAK
PAJAK
BERSANGKUTAN

TAHUN PAJAK
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 0 9
BERSANGKUTAN
FORMULIR

DEPARTEMEN KEUANGAN RI YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DENGAN PENGHASILAN BRUTO TIDAK MELEBIHI Rp.
Rp3060
JUTA
juta SPT PEMBETULAN KE - …
SETAHUN
DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
NPWP WP SESUAI
PERHATIAN • BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI NPWP WP SESUAI
DENGAN
DENGAN FORMULIR
FORMULIR
• LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM 1721
1721 –A1/A2
–A1/A2 DI
DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
NAMA
NAMA WPWP SESUAI
2 5 1 93 665 4 010 000
SESUAI
NPWP : DENGAN
DENGAN FORMULIR
FORMULIR
1721
DI
DI ISI
–A1/A2
DENGAN
NAMA WAJIB PAJAK :
MARV EL 1721 ISI
–A1/A2
PEKERJAAN
DENGAN
PEKERJAAN WP WP
IDENTITAS

SESUAI
SESUAI DENGAN
PEKERJAAN : HRD KLU :
FORMULIR
DENGAN
FORMULIR 17211721 ––
A1/A2
NO. TELEPON : 02 1 - 55 5 55 55 5 NO. FAKS :
02 1 - 55 55 5 5 5 5 A1/A2

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA DI

DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN DI
NOMOR DI ISI
ISI DENGAN
DENGAN
NOMOR TELEPON
TELEPON NOMOR
WP YANG DAPAT NOMOR FAX FAX WP
WP
WP YANG DAPAT
JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN …………………………..  Rp. 30.500.000 DIHUBUNGI
DIISI DENGAN
DIHUBUNGI
DARI
NILAI PEROLEHAN
DIISI DENGAN NILAI PEROLEHAN
DARI SELURUH
SELURUH HARTA
HARTA YANG
YANG
DIMILIKI
DIMILIKI SESUAI DENGAN
SESUAI
JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN ……………………………  Rp. 55.000.000 KETENTUAN
KETENTUAN PERPAJAKAN
DENGAN
PERPAJAKAN YANGYANG
BERLAKU.
BERLAKU. MISALNYA: RUMAH,
MISALNYA: RUMAH,
KENDARAAN
DIISI
DIISI DENGAN
DENGANBERMOTOR,
KENDARAAN JUMLAH
JUMLAH SELURUH
BERMOTOR, KEBUN,
SELURUH
KEBUN,
SAWAH, PERHIASAN,
UTANG
SAWAH, PERHIASAN, YANG
UTANG YANG DEPOSITO,
DEPOSITO,
DIISI PERNYATAAN
DIISI DENGAN
DENGAN TANGGAL TANGGAL SAAT SAAT SPT SPT
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
DIPEROLEH/DIMILIKI,
TABUNGAN
TABUNGAN DLL.
DIPEROLEH/DIMILIKI, TERMASUK
DLL.
TERMASUK
INI DITANDATANGANI TANDA TANGAN
INI DITANDATANGANI UTANG BUNGA. MISALNYA:
UTANG BUNGA. MISALNYA:
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
PINJAMAN
PINJAMAN BANK BANK ATAU
ATAU KOPERASI
KOPERASI
lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
satu pemberi kerja.
JANGAN
JANGAN LUPA
LUPA
TANGGAL 2 9. 0 3 2 0 1 0
- - UNTUK
UNTUK
TGL BLN THN DITANDATANGANI
DITANDATANGANI

*) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS
 CONTOH
CONTOH
FORMULIR
FORMULIR
1721-A1
1721-A1

FORMULIR
FORMULIR INI
INI
SEBAGAI
SEBAGAI SATU
SATU
KESATUAN YG
KESATUAN YG
TIDAK
TIDAK
TERPISAHKAN
TERPISAHKAN
DARI
DARI SPT
SPT 1770
1770 SS
SS
Hubungi kami di:

Kring Pajak
500 200

Complaint Center
0800 1100 900

SMS
0813 178 72525
( 0813 178 PAJAK )

Email : humas@pajak.go.id
pengaduan@pajak.go.id
Website : www.pajak.go.id

66
?