SURATPENDAFTARAN

SEBAGAICALONANGGOTAPPS
KABUPATENYALI
MO
UNTUKPEMILI
HANUMUM
TAHUN2024

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama :
HERMANHELAKOMBO

Jeni
sKel
ami
n :
LAKI
-LAKI

TempatTgl
.Lahi
r/
Usi
a :
ULUNI
KMA,
07-
03-
1995/
27Tahun

Peker
jaan/
Jabat
an :
Bel
um/
TidakBeker
ja/-

Al
amat :
JL.
TRANSWAMENA-
ELELI
M KM 63
ULUN,
KEC.ABENAHO,
YALI
MO

dengani
nimendaf
tar
kandi
risebagaical
onanggot
aPPSdiKel
urahanUl
unber
dasar
kan
PengumumanSel
eksiCal
onAnggot
aPPSKPU Kabupat
enYal
i
moNomor…… t
anggal
…………………….

Ber
samai
nidi
l
ampi
rkandokumenper
syar
atanadmi
nist
rasiunt
ukmemenuhiket
ent
uan
pasal
72Undang-
UndangNomor7Tahun2017t
ent
angPemi
l
ihanUmum.

Yal
i
mo,
21December2022

PENDAFTAR,

(HERMANHELAKOMBO)