Anda di halaman 1dari 1

Sa

yayanngbe r
tandatangandiba wahini:
Nama :
TeguhPa muji,A.Md
Denga
ninime nyat
akanba hwa:
Nama :
Na nikAryanti
Tempa t
/tanggall
ahir:25Februari199
1
Aga ma :
Isl
am
Je
nisKe l
amin : Perempua n
St
atusPerkawinan : JEJ
AKA/PERAWAN
Alama t :
Des aKutosar
i,RT.03RW.
01Ke
cama
tanGr
ings
ing,
Kabupa t
enBa t
a ng

Dengan ini menya


takan dengan ses
ungguhnya bahwa sa
ya be l
um perna
h me
nika
h
(
JEJAKA/PERAWAN) .
Demiki
anSura
tPe
rnyat
aanini
sayabua
tunt
ukdapatdi
per
gunaka
nseba
gai
maname
sti
nya.

KUTOSARI
,23Desember2
022
Ya
ngMe nya
taka
n,

Ke
pal
aDe
saKut
osa
ri

Mater
ai
Rp.
6.0
00

( TEGUH PAMUJ
I,
A.Md )

Anda mungkin juga menyukai