yayanngbe r
tandatangandiba wahini:
Nama :
TeguhPa muji,A.Md
Denga
ninime nyat
akanba hwa:
Nama :
Na nikAryanti
Tempa t
/tanggall
ahir:25Februari199
1
Aga ma :
Isl
am
Je
nisKe l
amin : Perempua n
St
atusPerkawinan : JEJ
AKA/PERAWAN
Alama t :
Des aKutosar
i,RT.03RW.
01Ke
cama
tanGr
ings
ing,
Kabupa t
enBa t
a ng
KUTOSARI
,23Desember2
022
Ya
ngMe nya
taka
n,
Ke
pal
aDe
saKut
osa
ri
Mater
ai
Rp.
6.0
00
( TEGUH PAMUJ
I,
A.Md )