1

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku / bangsa : Sunda / Indonesia
Status marital : Menikah
Tanggal masuk RS : 11 April 2005
Tanggal Pengkajian : 12 April 2005
No. Medrek : 05018869
Diagnosa medis : Coronary Artery Desease (CAD) Angina
Pektoris Akut
Alamat : Citepus II No. 24 Cicendo

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Citepus II No. 24 Cicendo

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pinggang.
2

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Lima bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri
pinggang yang terasa panas dan menyebar ke dada. Nyeri dirasakan
bertambah apabila klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum,
nyeri makin lama dirasakan semakin berat. Dan sehari sebelum masuk
rumah sakit klien mengeluh nyeri pinggang yang terasa panas dan
menyebar ke dada sehingga keluarga klien langsung membawa klien ke
UGD RSHS dan dirawat di ruangan CICU.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2005, klien
mengatakan nyeri pinggang yang terasa panas tetapi tidak menyebar ke
dada. Nyeri dirasakan bertambah apabila klien terlalu banyak aktivitas
dan kurang minum dan nyeri berkurang apabila klien istirahat. Nyeri
pada pinggang terasa panas yang dirasakan semakin lama semakin berat,
lamanya nyeri + 5 menit. Nyeri pinggang yang terasa panas tidak
menyebar ke area dada. Skala nyeri 2 dari skala 0-5. Nyeri dirasakan
apabila klien sedang stress, terlalu banyak aktivitas dan kurang minum.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien termasuk perokok berat. Klien merokok sejak SMP, sehari
habis 2-3 bungkus, jenis rokok dji sam tsu. Dan sejak klien di diagnosa
memiliki penyakit jantung klien berhenti merokok secara perlahan-lahan
atas anjuran dokter. Klien mempunyai riwayat Hiperkolesterol, pada
tahun 2000 klien di pasang balon dan pada tahun 2004 klien di operasi
Coronary Artery Bypass Graft (CABG).
4) Riwayat kesehatan keluarga
Di keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit jantung
namun ayak klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Dalam
keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular
seperti TBC dan Hepatitis.
3

c. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
• Frekuensi • 3 x/hari • 3 x/hari
• Jenis • Nasi, lauk pauk, • Diet bubur/lunak
sayuran
• Pantangan • Makanan berlemak • Makanan yang
dan gorengan tinggi garam dan
berlemak
• Keluhan • Tidak ada keluhan • Tidak ada keluhan

b. Minum
• Frekuensi • 1500 - 2000 • 1000 - 2500 cc/hari
• Jenis cc/hari • Air putih
• Keluhan • Air putih • Karena
• Apabila kurang banyak minum klien
minum suka sakit jadi sering kencing
pinggang

2 Eliminasi
a. BAB
• Frekuensi • 1-2 hari sekali • 1 x sehari
• Konsistensi • Lembek, warna • Lembek, warna
kuning kuning
• Keluhan • Tidak ada masalah • Tidak ada
masalah
b. BAK
• Frekuensi • 5 – 6x/.hari • 10 – 12 x/hari
• Warna • Kuning jernih • Kuning jernih
• Keluhan • Tidak ada keluhan • Klien sering
kencing pada
malam hari.

3 Personal
Hygiene • 2 x/hari • 1 x/hari, diseka
a. Mandi • 2 x/hari saat mandi • 1 x/hari
b. Gosok gigi • 2 x seminggu • Belum pernah
c. Keramas • 2 x/hari • 1 x/hari
d. Ganti pakaian • 1 x seminggu • Belum pernah
e. Gunting kuku • Tidak ada masalah • Tidak ada masalah
f. Keluhan
4

4 Intirahat Tidur
a. Tidur siang • Jarang • 2 - 3 jam
b. Tidur malam • 5 – 7 jam • 5 – 6 jam
c. Keluhan • Tidak ada keluhan • Klien
sering terbangun
tengah malam
karena ingin
kencing sehingga
mengganggu
waktu tidur.
5 Pola aktivitas Klien bekerja Karena klien sakit
wiraswasta tapi sehingga aktivitas
sejak sering sakit klien menjadi
klien hanya tinggal terbatas, tetapi klien
di rumah. masih bisa
memenuhi ADL nya
dengan mandiri
ataupun dibantu
oleh keluarga.

d. Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pencernaan
Mukosa bibir kering, lesi (-), warna gigi kuning gading, ada caries, gigi
berjumlah 32 tetapi terdapat gigi palsu 7 : 3112 2112
2212 2111
warna lidah merah muda, tak ada lesi, mukosa mulut lembab. Bentuk
abdomen datar, asites (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien. Bising
usus 8 x/menit. Pada palpasi abdomen tidak teraba distensi.
b) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, septum nasi terletak ditengah, lesi (-), PCH (-),
mukosa rongga hidung kering, tidak ada nyeri pada palpasi sinus. Bentuk
leher simetris, bentuk thorak simetris, tidak ada retraksi otot interkostalis,
ekspansi kedua paru sama, bunyi paru resonan, frekuensi nafas cepat 20
x/menit, tidak ada clubing finger.
c) Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada oedema kelopak mata, tidak terdapat peningkatan JVP, bunyi
jantung S1 dan S2 murni regular, terdengar agak melemah, apek kordis
teraba di ICS ke 5 midklavikula kiri, CRT kembali kurang dari 3 detik,
d) Sistem Endokrin
5

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening, pertumbuhan

badan sesuai dengan usia, tidak ada tremor pada anggota tubuh, tidak ada
hiper atau hipopigmentasi pada area tubuh tertentu.
e) Sistem Perkemihan
Tidak teraba pembengkakan pada ginjal kiri dan kanan, tidak ada nyeri
tekan pada kedua ginjal. Blas teraba penuh, tidak terpasang kateter.
f) Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas Atas :
Bentuk simetris, tidak terdapat oedema, tidak terdapat luka, tidak terpasang
infus. Reflek bisep +/+, reflek tricep +/+, ROM (+), kekuatan otot 5/5.
Ekstremitas Bawah :
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak terdapat odema, refleks patella +/+,
ROM (+), kekuatan otot 5/5.
g) Sistem Integumen
Distribusi rambut merata, warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih,
kuku tangan dan kaki pendek dan cukup bersih, suhu tubuh 36,70 C.
h) Sistem Persyarafan
(a) Kesadaran
Kompos mentis dengan nilai GCS E4 M6 V5, orientasi terhadap tempat,
orang dan waktu sangat baik.
(b) Memori
Memori klien tidak terganggu, klien dapat mengingat tanggal, bulan dan
tahun kelahirannya.
(c) Tes Fungsi Kranial
v N. Olfaktorius
Fungsi penciuman klien baik, klien dapat membedakan bau kayu
putih dan bau alkohol dengan tepat.
v N. Optikus
Klien dapat membaca papan nama mahasiswa dengan benar dari
jarak kurang lebih 30 cm.
v N. Okulomotoris, trochlearis dan abdusen
Klien dapat menggerakan bola matanya ke lateral, samping kiri
kanan dan oblique, refleks pupil terhadap cahaya +/+, tidak ada
6

strabismus.
v N. Trigeminus
Klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, pipi dan mandibula
sambil matanya ditutup. Teraba kontraksi otot masseter pada saat
klien mengunyah.
v N. Fasialis
Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat tersenyum dengan
bibir simetris. Klien dapat merasakan rasa manis, asin dan asam pada
saat makan.
v N. Akustikus
Klien dapat mendengarkan pertanyaan-pertanyaan dengan suara yang
tidak terlalu keras dan dapat menjawabnya sesuai dengan apa yang
ditanyakan.
v N. Glosofaringeus dan Vagus
Uvula terletak ditengah, ovula bergetar saat klien mengatakan
“ah…”, refleks menelan baik.
v N. Assesorius
Klien dapat mengangkat kedua bahu secara simetris, dapat menoleh
kearah kiri dengan melawan tahanan tangan perawat.
v N. Hipoglosus
Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris dan dapat
menggerakannya ke atas dan ke bawah, samping kiri dan kanan
secara simetris.

e. Data Psikologis
1) Status emosi
Saat dikaji emosi klien tampak stabil, ekspresi wajah klien sesuai dengan
apa yang dibicarakannya. Klien mengatakan ingin cepat pulang, klien
mengatakn tidak mau terlalu lama dirawat karena klien tidak mau
menambah beban keluarganya.
2) Konsep diri
a) Gambaran diri
Klien menerima keadaan kondisi fisiknya sekarang, klien
7

mengatakan tidak ada yang istimewa pada anggota tubuhnya dan

klien menyenangi semua anggota tubuhnya.
b) Harga diri
Klien mersa bangga pada istrinya walaupun istrinya sibuk bekerja
sebagai perawat tetapi setiap hari setelah selesai bekerja selalu
menemaninya.
c) Ideal diri
Klien berharap cepat sembuh dan cepat pulang. Walaupun setelah
pulang klien hanya diam di rumah karena klien tidak bekerja.

d) Identitas diri
klien mengatakan sebagai kepala keluarga bagi anggota keluarganya,
ia tetap dianggap ayah sekaligus suami oleh anak dan istrinya.
e) Peran diri
Semenjak klien sering sakit klien tidak bekerja lagi karena kondisi
klien tidak memungkinkan, tetapi anggota keluarganya sudah
menerima keadaan dirinya tetapi klien merasa tidak dapat berperan
seutuhnya sebagai kepala keluarga yang seharusnya memberikan
nafkah pada keluarganya.
3) Gaya komunikasi
Klien berbicara jelas dan santai, klien mengurangi banyak bicara agar
tidak terlalu capek.
4) Pola koping
Bila ada masalah dalam keluarga, klien suka membicarakannya dengan
istrinya dengan harapan dapat terpecahkan masalahnya.

f. Data Sosial
1) Hubungan Sosial
Klien tinggal dalam satu kamar bersama dengan 5 klien lainnya,
hubungan klien dengan anggota keluarga sangat baik. Klien cukup
kooperatif terhadap perawat, mahasiswa dan dokter. Klien tidak menarik
diri dari lingkungan. Klien tidak mengikuti organisasi masyarakat di
tempat tinggalnya.
8

2) Gaya hidup
Setiap harinya klien hanya tinggal di rumah karena klien tidak bekerja.
Semenjak mempunyai penyakit jantung klien mempunyai pantangan
minum kopi dan juice alpukat serta pantangan makan gorengan dan
makanan berlemak karena klien tidak mau memperberat penyakitnya.

g. Data Spiritual
1) Falsafah Hidup
Klien seorang muslim, menyadari bahwa setiap orang ada saatnya sakit
dan saatnya sehat, sakit yang dialaminya sekarang merupakan ujian dari
Allah.
2) Konsep ketuhanan
Klien selalu berdoa dan berharap kepada Allah SWT agar diberikan
kesembuhan, ia pasrah dengan keadaannya sekarang

h. Data Penunjang
1) Laboratorium
Tanggal 8 April 2005
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujuk
Haematologi
Hb 13,1 13 – 18 gr/dl
Leukosit 6100 3,8 – 10.6 ribu
Hematokrit 40 40 – 42
Trombosit 201.000 150 – 440 ribu
APTT 37,1 22,4 – 42,4 detik

Kimia darah
Ureum 29 15 – 50 mg/dl
Kreatinin 10 0,6 – 1,1 mg/dl
Glukosa puasa 75 70 – 110 mg/dl

Tanggal 11 April
2005
9

APTT 23 (CN, CN +/-10 detik

26,8)

2) Terapi
ü Plavix 1 x 1 tablet
ü Tromboaspilet 2 x 1 tablet
ü Cedocard 5
ü ISDN 3 x 10

2. Analisa Data

N Kemungkinan Penyebab Dan

Data Masalah
o Dampak
10

1 DS : Atherosclerosis Gangguan
– Klien rasa
mengatakan nyaman :
nyeri pada Supply O2 ke koroner menurun nyeri
pinggang tersa
panas dan
dirasakan
semakin berat Metabolisme anaerob
– Klien
mengatakan
nyeri dirasakan Merangsang pelepasan substansi P,
ber (+) jika klien bradikinin, histamin, serotonin dan
terlalu banyak prostaglandin
aktivitas dan
kurang minum
dan ber (-) jika Merangsang nosi reseptor
klien istirahat
DO :
– Klien dengan Dihantarkan oleh serabut syaraf
CAD Angina delta A dan C
Pektoris Akut
– Nyeri tidak
menyebar ke area Dialirkan dalam bentuk
dada elektrokimia impuls ganglion
– Lamanya nyeri + radiks menuju dorsal horn di
5 mnt medulaspinalis
– Skala nyeri 2 dari
skala 0-5
– TD : 120 / 80 Dihantarkan ke traktus
mmhg spinothalamikus
N : 73 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,7 0C Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
11

2 DS : Intake cairan pada malam hari

Gangguan
- Klien berlebih
mengatakan pada pemenuhan
malam hari
kebutuhan
sering banyak Peningkatan isi kandung kemih
minum istirahat :
- Klien
Merangsang kandung kemih tidur
mengatakan
ketika tidur
sering terbangun Poliuria
karena ingin
kencing
DO : Merangsang syaraf otonom
- Klien minum
1000-2500 Aktivasi nor epineprin
cc/hari
- Klien BAK 10-
Simpatis terangsang
12 x/hari
- Tidur klien pada
malam hari 5 – 6 RAS teraktivasi
jam
- Klien sering
Mengaktifkan kerja organ
terbangun tengah
malam karena
ingin kencing REM menurun

Klien sering terjaga

12

3 DS : Klien menderita CAD + 5 tahun Gangguan

- Klien konsep
mengatakan diri : peran
Klien sejak sakit tidak bekerja
ingin cepat
pulang karena
tidak mau Klien tidak dapat memenuhi
membebani kewajibannya memberikan nafkah
keluarganya untuk keluarganya
- Klien
mengatakan
Klien tidak dapat berperan
selama klien
seutuhnya sebagai kepala keluarga
sakit klien tidak
bekerja lagi
- Klien
mengatakan tidak
dapat
menjalankan
seutuhnya peran
sebagai kepala
keluarga
DO :
- Klien menderita
CAD + sudah 5
tahun
- Klien sejak sakit
tidak bekerja lagi
- Istrinya bekerja
sebagai perawat

3. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

a. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penurunan supply O2 ke
koroner
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat : tidur berhubungan poliuria pada
malam hari
c. Gangguan konsep diri : peran berhubungan dengan tidak dapat berperan
seutuhnya sebagai kepala keluarga
13

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

N Diagnosa Intervensi
o Keperawatan
Tujuan Rencana
14

1 Gangguan rasa nyaman : Tupan : 1. Kaji tanda-tanda vital

. nyeri b.d penurunan Rasa nyaman klien terpenuhi 2. Atur posisi klien senyaman
supply O2 ke koroner mungkin
ditandai dengan : Tupen :
DS : Setelah dilakukan perawatan 3. Tenangkan klien bahwa
– Klien mengatakan selama 2 hari, nyeri berkurang perawat mengetahui nyeri yang
nyeri pada pinggang dengan kriteria evaluasi:
dirasakan klien adalah nyata
tersa panas dan - Klien mengatakan nyeri
dan perawat akan membantu
dirasakan semakin berkurang
klien mengurangi nyeri tersebut
berat - Klien mampu melakukan
4. Kaji respon perilaku klien
– Klien mengatakan teknik distraksi dan
terhadap nyeri dan pengalaman
nyeri dirasakan ber relaksasi
nyeri
(+) jika klien terlalu - Klien tampak tenang
banyak aktivitas - Skala nyeri berkurang 5. Berikan dorongan penggunaan
dan kurang minum menjadi 1 strategi pereda nyeri yang telah
dan ber (-) jika - Tanda-tanda vital dalam klien terapkan dengan berhasil
klien istirahat batas normal : pada pengalaman nyeri
DO : s TD : 120/ 90 mmhg
sebelumnya
s N : 60 – 100 x / menit
– Klien dengan CAD 6. Lakukan setiap tindakan secara
s RR : 12 – 20 x / menit
Angina Pektoris perlahan
s S : 36,5 – 37,5 0C
Akut 7. Berikan tindakan kenyamanan,
– Nyeri tidak contoh : pijatan pinggang,
menyebar ke area nafas dalam, latihan relaksasi,
dada ajak klien ngobrol
– Lamanya nyeri + 5 8. Kaji respon nyeri, catat lokasi,
mnt lama, intensitas (0-5) dan
– Skala nyeri 2 dari karakteristiknya (dangkal,
skala 0-5 tajam, konstan)
– TD : 120 / 80 9. Kolaborasi pemberian obat
mmhg sesuai indikasi : analgetik, narkotik
N : 73 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,7 0C
15

2 Gangguan pemenuhan Tupan: 1. Anjurkan klien utnuk

kebutuhan istirahat : tidur Kebutuhan istirahat tidur mengurangi minum pada malam
b.d poliuria pada malam terpenuhi hari
hari ditandai dengan :
DS : Tupen : 2. Anjurkan klien untuk
- Klien mengatakan Setelah diberikan penjelasan menyimpan pispot dekat tempat
pada malam hari selama 2 hari, poliuria klien
tidur
sering banyak berkurang dengan kriteria
minum evaluasi :
- Klien mengatakan - Klien dapat membatasi
ketika tidur sering minum pada malam 3. Berikan lingkungan yang tenang
terbangun karena hari bagi klien dengan mengurangi
ingin kencing - Klien mengatakan jumlah pengunjung, ruangan
DO : tidak kencing terus yang tidak terlalu terang dan
- Klien minum 1000- pada malam hari ruangan yang sepi
2500 cc/hari - Klien mengatakan 4. Lakukan hal-hal yang menjadi
- Klien BAK 10-12 tidurnya nyenyak kebiasaan klien sebelum tidur
x/hari
- Tidur klien pada 5. Ciptakan lingkungan yang
malam hari 5 – 6 tenang menjelang tidur malam
jam
- Klien sering
terbangun tengah
malam karena ingin
kencing
16

3 Gangguan konsep diri : Tupan : 1. Bantu klien untuk memperluas

peran b.d tidak dapat Kebutuhan peran klien kesadaran dirinya
berperan seutuhnya terpenuhi
sebagai kepala keluarga, Tupan 2. Bri kesempatan kepada klien
ditandai dengan : Setelah penjelasan selama 2 untuk mengungkapkan
DS : hari klien dapat mengerti akan perasaannya
- Klien mengatakan perubahan peran akibat
ingin cepat pulang penyakit yang dideritanay,
dengan kriteria :
3. Berikan kesempatan kepada
karena tidak mamu keluarga untuk mengekspresikan
membebani - Klien tampk lebih
tenang perhatiannya dan diskusikan
kelluarganya cara mereka dapat membentu
- Klien mengatakan - Klien mengerti akan
perubahan peran yang klien
selama klien sakit
klien tidak bekerja dialami selama klien
4. Identifikasi sistem pendukung
lagi sakit
untuk gantikan peran selama
- Klien mengatakan klien sakit
tidak dapat
menjalankan 5. Anjurkan klien untuk bekerja
seutuhnya peran dibidang yang tidak terlalu
sebagai kepala banyak menguras tenaganya
keluarga
DO :
- Klien menderita
CAD + sudah 5
tahun
- Klien sejak sakit
tidak bekerja lagi
- Istrinya bekerja
sebagai perawat

B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

D Wakt
Tanggal Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Paraf
P u
1 2 3 4 5
17

12 - 4 - 1 21.00 Ø Mengkaji tanda-tanda vital Marni

05 Hasil :
TD : 120 / 80 mmhg
N : 73 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,7 0C

2 21.10 Ø Menciptakan lingkungan yang tenang Marni

menjelang tidur malam dan memberikan
lingkungan yang tenang bagi klien
dengan mengurangi jumlah pengunjung,
ruangan yang tidak terlalu terang dan
ruangan yang sepi
Hasil :
Pengunjung dibatasi dan lingkungan
sekitar tenang

3 21.15 Ø Memberikan kesempatan kepada klien Marni

untuk mengungkapkan perasaannya
Hasil :
Klien mampu mengungkapkan
perasaannya

1 21.20 Ø Mengkaji skala nyeri Marni

Hasil :
Skala nyeri 2 dari skala 0-5

1 21.25 Ø Mengatur posisi klien senyaman Marni

mungkin
Hasil :
Posisi klien dengan head up 30 o
2 21.30 Marni
Ø Menganjurkan klien untuk mengurangi
minum pada malam hari
Hasil :
Klien mengurangi minum pada malam
hari
2 21.30 Marni
Ø Menganjurkan klien untuk menyimpan
pispot dekat tempat tidur
Hasil :
Pispot disimpan dibawah tempat tidur
18

14 - 4 - 1 07.15 Ø Mengatur posisi klien dan merapihkan Marni

05 tempat tidur klien senyaman mungkin
Hasil :
Posisi klien dengan head up 30 o dan
tempat tidur klien rapih

1 08.00 Ø Mengkaji tanda-tanda vital Marni

Hasil :
TD : 130 / 80 mmhg
N : 80 x / menit
R : 18 x / menit
S : 37 0C

1 08.15 Ø Mengkaji skala nyeri Marni

Hasil :
Skala nyeri 2 dari skala 0-5
Ø Menenangkan klien bahwa perawat
1 08.25 mengetahui nyeri yang dirasakan klien Marni
adalah nyata dan perawat akan
membantu klien mengurangi nyeri
tersebut
Hasil :
Klien terlihat lebih tenang

1 08.30 Ø Memberikan tindakan kenyamanan, Marni

contoh : pijatan pinggang, nafas dalam,
latihan relaksasi, ajak klien ngobrol
Hasil :
Klien mau diajak ngobrol dan menarik
napas dalam

1 08.40 Ø Memberikan dorongan penggunaan Marni

strategi pereda nyeri yang telah klien
terapkan dengan berhasil pada
pengalaman nyeri sebelumnya
Hasil :
Bila nyeri klien suka memijat
pinggangnya dan banyak minum
1 09.00 Ø Mengkaji respon perilaku klien terhadap Marni
nyeri dan pengalaman nyeri
Hasil :
Ketika nyeri klien mengusap-usap
pinggangnya dan merubah posisi tidur
senyaman mungkin
1 10.00 Ø Memberikan terapi obat per oral sesuai Marni
jadwal
19