LAPORAN PENDAHULUAN

PERAWATAN LUKA MODERN

Diajukan Sebagai Tugas Mata Kuliah
PK Keperawatan Luka

Disusun Oleh :
KELOMPOK XI

LATIIFATUL FAJRIAH (16030) RIFA CHAERUNNISA (16045)

TUTIK SETYANINGSIH (16055) TITI SYADIANISAH (16054)
VIRA RAISA PUTRI (16056) WIKE SYAFITRI W (16058)

YAYASAN KERIS SAMUDERA KORPS MARINIR

DIPLOMA III KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN KERIS HUSADA
Jl Yos Sudarso Komplek Marinir Cilandak Jakarta Selatan
2018
I. Konsep Gangguan Kerusakan Integritas Kulit
I.1 Definisi Gangguan Kerusakan Integritas Kulit
Kulit adalah alat indera kita yang mampu menerima rangsangan temperatur
suhu, sentuhan, rasa sakit, tekanan, tekstur, dan lain sebagainya. Pada kulit
terdapat reseptor yang merupakan percabangan dendrit dari neuron sensorik yang
banyak terdapat di sekitar ujung jari, ujung lidah, dahi, dll. Kulit manusia terdiri
atas epidermis dan dermis. Kulit juga berfungsi sebagai alat eksresi karena adanya
kelenjar keringat (kelenjar sudorifera) yang terletak di lapisan dermis.

Didefinisikan sebagai kerusakan pada bagian tubuh yang disebabkan oleh

kekuatan mekanis. Beberapa pasal memiliki definisi tersendiri tentang luka,
berdasarkan kerusakan terjadi. Hal ini termasuk kerusakan pada organ-organ
dalam. Pasal lain juga menyebutkan tentang derajat luka, tidak berdasarkan
bentuknya namun berdasarkan akibatnya yang dapat membahayakan nyawa
korban.
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis kulit normal akibat proses
patologis yang berasal dari internal dan eksternal dan mengenai organ tertentu.
(Lazarus,et al. 1994 dalam Potter & Perry, 2006). Luka adalah kerusakan
kontinyuitas kulit, membran mukosa dan tulang atau organ yang lain. Luka adalah
hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini bisa disebabkan oleh
trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan
listrik, atau gigitan hewan. (R. Sjamsuhidayat dan Wim De Jong, 2004). Luka
adalah kerusakan hubungan antar jaringan-jaringan pada kulit, mukosa membran
dan tulang atau organ tubuh lain (Agung, 2005).
Faktor yang mempengaruhi luka yang berdasarkan usia menyatakan bahwa
anak dan dewasa penyembuhan lebh cepat daripada orang tua. Orang tua lebih
sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat menganggu sintesis
dari faktor pembekuan darah; berdasarkan nutrisi menyatakan penyembuhan
menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Klien memerlukan diit kaya
protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn. Klien
kurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah
pembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka
dan penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat,
berdasarkan infeksi menyatakan infeksi luka menghambat penyembuhan (Ismail,
2008)
 Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah dan sel saraf. Epidermis
tersusun atas empat lapis sel. dari bagian dalam ke bagian luar, berturut-turut,
lapisan germinativum, lapisan stratum spinosum, lapisan granulosum, stratum
lusidum dan stratum korneum. Lapisan korneum merupakan lapisan kulit mati,
yang dapat mengelupas dan digantikan oleh sel-sel baru. Lapisan Malpighi terdiri
ataslapisan spinosum dan lapisan germinativum. Lapisan spinosum berfungsi
menahan gesekan dari luar. Lapisan germinativum mengandung sel-sel yang aktif
membelah diri, mengantikan lapisan sel-sel pada lapisan korneum.Lapisan
Malphighi mengandung pigmen melaninyang memberi warna pada kulit. Bagian
dari Epidermis
a. Lapisan Germinatum / lapisan basal
Lapisan terbawah dari lapisan epidermis yang bergerak secara terus menerus
menuju keatas memisahkan antara lapisan epidermis dengan lapisan dermis,
gambaran dari lapisan ini adalah:

Disusun oleh sel basal aktif yang terus menerus membelah diri, seperti terlihat
pada gambar, sel di bagian ini mempunyai inti (berwarna gelap) yang sangat
penting dalam proses pembelahan sel, sehingga bagian inilah yang terus
menerus membuat sel-sel kulit baru untuk mengantikan bagian sel-sel yang tua
dan rusak, oleh karena itu disebut juga sel induk. lapisan ini setiap harinya
selalu melakukan pembelahan (mitosis). Proses mitosis ini sendiri dapat dipicu
dengan  bahan Natrium Lauril sulfat sehingga terjadi peremajaan sel secara
terus menerus, namun kortikoid dan flusinolon asetonida dapat menganggu
proses regenerasi sel dengan menghambat proses mitosis. Bagian ini juga cikal
bakal terbentuknya keratinocit baru. Terdapat melanocyt yaitu sel yang
memproduksi melanin untuk memberi warna pada kulit, dan yang paling
penting fungsi melanocyt untuk melindungi DNA di inti sel kulit agar tidak
bermutasi karena radiasi sinar matahari. Mutasi DNA di inti sel kulit karena
sinar matahari dapat menyebabkan kerusakan sel sehingga terlihat lebih cepat
menua dan dapat menyebabkan kanker. Semua jenis kulit putih mempunyai
resiko lebih besar menderita kanker kulit.Inilah contoh kanker kulit pada
wajah :

Paparan sinar matahari yang sering pada kulit wajah menyebabkan produksi
melanin makin meningkat dan sel-sel melanocyt yang memproduksi melanin
menggandakan diri lebih cepat yang sebenarnya bertujuan melindungi sel kulit
dari kerusakan tapi menjadikan warna kulit lebih gelap dan terbentuk flek.
b. Lapisan Stratum Spinosum/prickle-cell layer

lapisan di atas sel basal tersusun dari sel keratinocyt bertugas mengisi sel-sel
dengan protein keratin yang bersifat bahan keras sehingga dapat melindungi
lapisan sel basal yang aktif membelah agar terhindar dari subtansi yang dapat
merusak dan dari infeksi mikroorganisme serta mengurangi kehilangan
kelembaban sel kulit. Keratinocyt yang ada dilapisan ini juga memproduksi
lemak perekat dilapisan tanduk. Sel-sel dibagian ini ada sebagian yang masih
hidup dan aktif membelah diri terutama sel yang paling dekat dengan lapisan
sel basal. Sel-sel yang sudah penuh terisi keratin secara berangsur-angsur akan
mati dan naik kepermukaan.

c. Stratum Granulosum

 Sel dilapisan ini sudah merupakan sel mati dan tidak dapat membelah diri
tersusun dari sel-sel keratin atau sel yang sudah berisi bahan protein dan
mengeras, dan banyak terdapat filaggrin merupakan bahan penghubung sel
keratin dengan bagian luar sel untuk tetap memberikan nutrisi bagi sel keratin
melalui cairan antar sel karena bagian sel ini semakin jauh dari aliran darah.
Pada orang kekurangan filaggrin dapat menyebabkan kulit kering bersisik dan
mengelupas secara terus menerus. Karena letak lapisan ini makin jauh dari
aliran darah maka sedkit saja pembuluh darah yang ada di lapisan dermis
mengalami gangguan aliran darah, maka akan sangat mempengaruhi lapisan
ini, sehingga sel kulit di lapisan ini akan menjadi semakin pipih dan mati
sebelum waktunya, itulah yang menyebabkan kondisi kulit kita terlihat kusam
dan tidak sehat, bila aliran darah kepermukaan kulit tidak lancar, padahal
sering sekali pada kenyataannya pembuluh kapiler darah di lapisan dermis
yang memberi nutisi pada kulit mudah sekali mengalami hambatan dan
gangguan salah satunya disebabkan oleh diding pembuluh kapiler dan struktur
jaringan kolagen di lapisan dermis tidak adekuat, hal itu juga yang
menyebabkan mengapa walaupun sudah mencuci muka dengan bersih tapi
wajah tidak terlihat bersinar.
 d. Stratum Lucidum

lapisan tebal sel berbentuk gepeng yang tidak berwarna dan bening, banyak
terdapat zat eleidin (lapisan mengeras) yang ditemukan hanya pada lapisan
telapak kaki dan tangan sehingga terlihat pada bagian tersebut lebih tebal,
tentusaja ketebalan ini berfungsi sebagai pelindung. Contohnya adalah pada
telapak kaki.

e. Stratum Corneum /lapisan Horny/ lapisan tanduk/lapisan bersisik

lapisan paling atas tersusun dari 15 -20 lapisan sel, diantara sel-selnya terdapat
lemak yang berfungsi sebagai perekat antara sel-sel, ibarat seperti susunan
batu bata dengan semen. Selain itu lemak antar sel juga untuk menstabilkan
lapisan tanduk, menjaga kesediaan air untuk kelembaban dengan kemampuan
tinggi menyerap air , mencegah kulit dari kekeringan dan dehidrasi saat
penguapan akibat panasnya matahari, menjaga elastisitas dan kekenyalan kulit,
dan sebagai lapisan yang menyaring serta mencegah sel-sel kontak dengan
mikroorganisme, toksin, bahan-bahan kimia atau zat alergen yang dapat
merusak. Lemak yang ada di lapisan ini di buat oleh sel keratinocyt di lapisan
stratum granulosum.

I.2 Anatomi Fisiologi Kulit

Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari
lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira
15% BB. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin
kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis, sensitive, bervariasi
pada keadaan iklim, umur, seks, ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh
(Atmadja: 3 : 1987).
Menurut Evelin Pearce (1999, hal 239-241), kilt dibagi menjadi dua lapisan
yaitu Epidermis dan Dermis. Epidermis tersusun atas epitelium berlapis dan terdiri
atas sejumlah lapisan sel yang tersusun atas dua lapisan tampak : selapis lapisan
tanduk dan selapis zona germinalis. Lapisan tanduk terletak paling luar dan
tersusun atas tiga lapisan sel yang membentuk epidermis yaitu :
a. Stratum Korneum : Selnya tipis, datar, seperti sisik dan terus menerus
dilepaskan.
 b. Stratum Lusidum : Selnya mempunyai batas tegas tetapi tidak ada intinya.
c. Stratum Granulosum : Selapis selnya yang jelas tampak berisi inti dan juga
granulosum.

Zona Germinalis : terletak dibawah lapisan tanduk dan terdiri atas dua
lapis sel epitel yang berbentuk tegas yaitu :
a. Sel Berduri : sel dengan fibril halus yang menyambung sel satu dengan yang
lainnya.
b. Sel Basal : sel terus memproduksi sel epidermis baru
Dermis adalah lapisan kulit yang tersusun atas jaringan fibrus dan jaringan
ikat yang elastik. Lapisan kulit yang lebih tebal berisi ikatan kolagen dan serat
elastis menyokong epidermis. Ujung akhir saraf sensoris yaitu puting peraba,
terletak didalam dermis. Pelengkap kulit : rambut, kuku dan kelenjar sebaseus.
Kulit mempunyai fungsi (Wikipedia, 2010) yaitu :
1. Perlindungan lapisan epidermis atau lapisan terkematu merupakan lapisan
perlindungan daripada kemasukan bakteria, ini merupakan perlindungan tahap
pertama. Lapisan berkematu yang senantiasa gugur, menyebabkan bakteria
sukar membiak dan bertapak tetap pada kulit.
2. Mencegah dehidrasi lapisan berkematu mencegah kehilangan air
kepersekitaran. Lapisan ini amat berkesan untuk mencegah kehilangan air.

Rangsangan luar lapisan kulit atau lapisan dermis yang mempunyai banyak
receptor, membolehkan kulit peka terhadap perubahan persekitaran. Reseptor-
reseptor ini boleh mengesan berbagai rangsang seperti tekanan, suhu, sentuhan
dan sebagainya.
1. Menyimpan lemak lapisan paling bawah kulit merupakan lapisan lemak
subkulit.
2. Sintesis vitamin D
3. Menghasilkan bau dan penyamaran
Pigmen dalam kulit mampu meniru atau mengikut perubahan warna
4. Pengaturan suhu ini adalah proses homeostatis

I.3 Etiologi
a. Mekanik
 Benda tajam merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang
memiliki sisitajam atau runcing. Misalnya
 Luka Insisi (Incised Wounds), terjadi karena teriris oleh instrument
yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih
(aseptik) biasanya tertutup oleh sutura setelah seluruh pembuluh darah
yang luka diikat (Ligasi).
 Luka Tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti
peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang
kecil.
 Luka Gores (Lacerated Wound), terjaddi akibat benda yang tajam
seperti oleh kaca atau kawat.
 Luka Tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ
tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi
pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
 Luka Gigitan Hewan, disebabkan karena adanya gigitan dari hewan liar
atau hewan piaraan. Hewan liar yang biasanya mengigit adalah hewan
 yang ganas dan pemakan daging, yaitu dalam usaha untuk membela
diri. Luka gigitan dapat hanya berupa luka tusuk kecil atau luka
compang cmping luas yang berat.
 Benda Tumpul
a. Luka Memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh
suatu tekanan yang dikarakteristikan oleh cedera jaringan lunak,
perdarahan dan bengkak
b. Luka Lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan
dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
 Ledakan atau tembakan : misalnya luka karena tembakan senjata api
a. Luka Bakar (Combustio)
b. Non Mekanik
 Bahan kimia; Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
 Radiasi
 Trauma fisika;
 Luka akibat suhu tinggi; Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya
heat exhaustionprimer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun
stroke, danheat cramps.
 Luka akibat suhu rendahDerajat Luka yang terjadi pada kulit karena
suhu dingindiantaranya hyperemia, edema dan vesikel,
 Luka akibat trauma listrik
 Luka akibat petir
 Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)

I.4 Patofisiologi/ Pathway

I.5 Manifestasi Klinis
Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
 Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah
dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi
pemendekan tulang, penekanan tulang.
 Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah
dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur
 Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
 Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
 Tenderness/keempukan
 Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya
dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
 Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan)
 Pergerakan abnormal
 Krepitasi
Menurut klasifikasi luka:
1. Luka Kontusio (Luka memar)
 Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang
bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk pendarahan
akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua kembang yang
berdekatan (Mansjoer, 2000)
 Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan,
setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna
kuning (Kartikawati, 2011)
2. Luka laseratum
 Bentuk luka tidak beraturan
 Tepi tidak rata
 Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah
yang berambut
 Sering tampak luka lecet
 Memar disekitar luka
3. Luka Punctum
 Kedalaman luka melebihi panjang luka
 Kerusakan pembuluh darah tepi
4. Luka combusio
 Luka bakar derajat 1
Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali,
sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.
 Luka bakar derajat 2
Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema,
subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam,
28 hari tergantung komplikasi infeksi.
 Luka bakar derajat 3
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah
keputih-putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang
rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.
I.6 Penatalaksanaan
I.6.1 Modern Dressing
Modern dressing adalah suatu balutan modern yang sedang
berkembang pesat dalam wound care, dimana disebutkan dalam beberapa
literatur lebih efektif bila dibandingkan dengan etode konvensional
(Rukmana, 2008). Tujuan utama dari modern dressing adalah penggunaan
prinsip moisture balance ini mengkondisikan luka dalam keadaan lembab
karena lingkungan yang lembab akan mempercepat proses penyembuhan
luka (Rukmana, 2008). Manajemen dalam modern dressing antara lain
adalah pemulihan bahan topical therapy yang didasarkan pada
pertimbangan biaya (cost), kenyamanan (comfort), keamanan (safety).
Oleh karena itu, tingkat kemandirian dan profesional perawat akan tampak
pada pemulihan topical therapy saat melaksanakan modern dressing
(Suryo, 2009).
Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan
untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah seperti kapasitas
balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka
(absorbing), kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan
mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non vible
tissue removal), menigkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound
rehydration), melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan,
dan kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau
pendistribusian antibiotik ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999;
Ovington, 1999)
Dasar-dasar untuk melakukan pemilihan terapi harus
berdasarkan pada apakah suplai telah tersedia, bagaimana cara memilih
terapi yang tepat, bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk memilih,
bagaimana dengan pertimbangan biaya, apakah sesuai dengan SOAP yang
berlaku dan bagaimana cara mengevaluasi. Perawatan luka merupakan
tindakan perawatan (3M) mencuci, membuang jaringan mati serta
membalut luka yang dilakukan berdasarkan hasil luka dan disesuaikan
dengan kondisi luka saat itu.
Jenis-jenis balutan modern dressing dan terapi alternative yang dapat
digunakan untuk merawat dan melindungi luka adalah :
1. Film Dressing
Bentuk Semi-permeable primary atau secondary dressings, clear
polyurethane yang disertai perekat adhesive, conformable, anti robek
atau tergores, tidak menyerap eksudat, dapat digunakan sebagai
bantalan untuk pencegahan luka dekubitus, pelindung sekitar luka
terhadap maserasi, berfungsi sebagai pembalut luka pada daerah yang
sulit, pembalut/penutup pada daerah yang diberi terapi salep, sebagai
pembalut sekunder, transparan, bisa melihat perkembangan luka, dapat
breathable, tidak tembus bakteri dan air, pasien bisa mandi, memiliki
indikasi: luka dengan epitelisasi, low exudate, luka insisi. Jenis modern
dressing ini memiliki kontraindikasi berupa luka terinfeksi, eksudat
banyak. Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm
2. Hydrocolloid
Memiliki kandungan pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan
elastomers. Memiliki fungsi autolysis untuk mengangkat jaringan
nekrotik atau slough. Bersifat occlusive yaitu hypoxic environment
untuk mensupport angiogenesis, waterproof, digunakan untuk luka
dengan eksudat minimal sampai sedang, dapat menjaga kestabilan
kelembaban luka dan sekitar luka, menjaga dari kontaminasi air dan
bakteri, bisa digunakan untuk balutan primer dan balutan sekunder,
dapat diaplikasikan 5 – 7 hari serta memiliki indikasi: luka dengan
epitelisasi, eksudat minimal dan kontraindikasi : luka grade III-IV.
Contoh : Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel
3. Alginate
Terbuat dari rumput laut, membentuk gel diatas permukaan luka,
mudah diangkat dan dibersihkan, bisa menyebabkan nyeri, membantu
untuk mengangkat jaringan mati, tersedia dalam bentuk lembaran dan
pita, kandungan calsium dapat membantu menghentikan perdarahan.
Alginate digunakan pada fase pembersihan luka dalam maupun
permukaan, dengan cairan banyak, maupun terkontaminasi karena
dapat mengatur eksudat luka dan melindungi terhadap kekeringan
dengan membentuk gel serta dapat menyerap luka > 20 kali bobotnya.
Bersifat tidak lengket pada luka, tidak sakit saat mengganti balutan,
dapat diaplikasikan selama 7 hari serta memiliki indikasi dapat dipakai
pada luka dengan eksudat sedang sampai dengan berat seperti luka
decubitus, ulkus diabetik, luka operasi, luka bakar deerajat I dan II,
luka donor kulit. Dengan kontraindikasi tidak bisa digunakan pada luka
dengan jaringan nekrotik dan kering. Contoh : Kaltostat, Sorbalgon,
Sorbsan
4. Foam Dressings
Digunakan untuk menyerap eksudat luka sedang dan sedikit banyak,
tidak lengket pada luka, menjaga kelembaban luka, menjaga
kontaminasi serta penetrasi bakteri dan air, balutan dapat diganti tanpa
adanya trauma atau sakit, dapat digunakan sebagai balutan primer /
sekunder, dapat diaplikasikan 5-7 hari, bersifat non-adherent wound
 contact layer, tingkat absorbsi yang tinggi, semi-permeable dengan
indikasi pemakaian luka dengan eksudat sedang sampai dengan berat.
Dressing ini memiliki kontraindikasi tidak bisa digunakan pada luka
dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik. Contoh : Cutinova,
Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva.

Dalam melakukan implementasi untuk merawat luka

diperlukan beberapa pertimbangan sesuai dengan keadaan dan kondisi
luka yang ada setelah dilakukan pengkajian terlebih dahulu. Untuk luka
dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound) dipakai dengan
tujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue),
sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat, berfungsi untuk merangsang
granulasi dengan mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat terlebih
dahulu. Balutan yang dapat dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids,
alginates dan hydrofibre dressing. Untuk luka nekrotik, dipakai bertujuan
untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar),
memberikan lingkungan yang kondusif untuk autolysis. Diperlukan
pengkajian kedalaman luka dan jumlah eksudat. Balutan yang dapat
dipakai berupa hydrogels, hydrocolloid dressing. Pada luka terinfeksi,
balutan ini digunakan bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan
mempercepat penyembuhan luka. Perlu dilakukan identifikasi tanda-tanda
klinis dari infeksi pada luka, kebiasaan wound culture – systemic
antibiotic serta pengontrolan eksudat dan bau. Umumnya balutan diganti
tiap hari. Balutan yang digunakan pada jenis luka ini yaitu hydrogel,
hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver
dressing. Selain itu, tidak jarang juga dilakukan metode pemakaian
balutan dengan balutan kombinasi. Dimana balutan tidak hanya dipakai
satu jenis modern dressing saja, tetapi menggabungkan beberapa jenis
balutan sesuai dengan kebutuhan perawatan luka. Adapun balutan
kombinasi tersebut adalah
Tabel 2.1 Balutan Kombinasi dalam Perawatan Luka

Tujuan Tindakan
Rehidrasi Hydrogel + film
atau hanya hydrocolloid
Debridement (deslough) Hydrogel + film/foam
Atau hanya hydrocolloid
Atau alginate + film/foam
Atau hydrofibre + film/foam
Manage eksudat sedang Extra absorbent foam
sampai berat Atau extra absorbent alginate + foam
Atau hydrofibre + foam
Atau cavity filler plus foam

Tabel 2.2 Warna dasar luka

JENIS TOPIKAL PINK MERAH KUNING HITAM

Metcovazin    
Hydroactive gel  
Hydrocolloid pasta/  
 powder
Calcium alginat  
Hydrocellulosa  
Collagen 

Tabel 2.3 Banyaknya eksudat

JENIS TOPIKAL BANYAK SEDANG SEDIKIT TIDAK

ADA
Metcovazin    
Transparant Film 
Hydrocolloid pasta/  
powder
Calcium alginat  
Hydrocellulosa  
Polyurethane foam  

Tabel 2.4 Tanda infeksi

JENIS TOPIKAL GARAM+ GARAM- KUMAN JAMUR

ANAEROB
Hydrofobic  
Silver   
Metcovazine gold    

Dalam mengevaluasi dan memonitoring luka, perlu

diperhatikan tentang dimensi luka seperti ukuran, kedalaman luka,
panjang luka, dan lebar luka. Jika memungkinkan dilakukan juga evaluasi
dengan photography untuk dapat membandingkan perkembangan luka
sesudah dan sebelum dilakukan perawatan. Selain itu, dapat juga
menggunakan wound assessment charts, dimana menggunakan grafik,
meningkatkan frekuensi pengkajian pada luka dan merencanakan
perawatan/ tindakan selanjutnya pada luka.
Dokumentasi perawatan luka sangat perlu dilakukan.
Tujuannya untuk mengetahui potential masalah dari luka, dapat
memberikan informasi yang adekuat sehubungan dengan luka, dapat
merencanakan perawatan luka selanjutnya yang akan dilakukan dan dapat
mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul akibat dari
luka. Dokumentasi diharapkan dapat bersifat factual dan tidak subjektif
I.7 Komplikasi
1. Hemoragi
Perdarahan pada area luka merupakan hal yang normal terjadi selama dan
sesaat setelah trauma. Hemostasis terjadi dalam beberapa menit kecuali jika
luka mengenai pembuluh darah besar dan pembekuan darah klien buruk.
Perdarahan setelah hemostasis menunjukkan lepasnya jahitan operasi,
keluarnya bekuan darah, infeksi atau erosi pembuluh darah oleh benda asing.
 2. Infeksi
Terjadi bila terdapat tanda-tanda seperti kulit kemerahan, demam atau panas,
rasa nyeri dan timbul bengkak, jaringan di sekitar luka mengeras, serta adanya
kenaikan leukosit.
3. Dehisens
Merupakan pecahnya luka sebagian atau seluruhnya yang dapat dipengaruhi
oleh berbagai faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadinya trauma
dan lain-lain. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh (demam), takikardia
dan rasa nyeri pada daerah luka
4. Eviserasi
Menonjolnya organ tubuh bagian dalam ke arah luar melalui luka. Hal ini
dapat terjadi jika luka tidak segera menyatu dengan baik atau akibat proses
penyembuhan yang lambat.
5. Fistula
Adalah saluran abnormal yang berada di antara 2 buah organ atau di antara
organ dan bagian luar tubuh. Sebagian besar fistula terbentuk karena
penyembuhan luka yang buruk atau karena komplikasi suatu penyakit seperti
penyakit Chron atau enteritis regional. Fistula meningkatkan resiko terjadinya
infeksi dan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit akibat kehilangan cairan.
6. Penundaan Penutupan Luka
Adalah tindakan yang sengaja dilakukan oleh dokter bedah agar terjadi
drainase yang efektif dari luka yang terkontaminasi-bersih atau luka yang
terkontaminasi.

I.8 Faktor-faktor yang mempengaruhi Penyembuhan Luka

Menurut Perry Potter (2011) hal yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka
diantaranya adalah
1. Usia
Penuaan merupakan faktor yang tidak dapat di hindari karena penuaan
merupakan suatu fase kehidupan yang harus dilalui oleh seseorang. Usia lansia
dapat memperlambat penyembuhan luka karena pada usia lanjut secara
fisiologis semua organ tubuh mengalami penurunan fungsi seperti perubahan
vaskuler yang akan menggangu sirkulasi darah ke area luka. Penurunan fungsi
hati akan menggangu sintesis faktor pembekuan yang menyebabkan respon
inflamasi akan melambat, pembentukan antibodi dan limfosit menurun, serta
jaringan parut yang tidak elastis.
2. Malnutrisi
Malnutrisi akan memperlambat penyembuhan luka karena kurangnya nutrsi
menyebabkan sel-sel tidak mampu bekerja maksimal karena stres pada luka
atau trauma yang parah akan meninngkatkan kebutuhan nutrisi.
3. Obesitas
Jaringan lemak yang banyak pada orang obesitas menyebabkan jaringan lemak
kekurangan suplay darah untuk melawan bakteri dan mengirim nutrisi serta
elemen selular yang dibutuhkan dalam proses penyembuhan luka, sehingga
menyebabkan penyembuhan luka terganggu.
4. Gangguan oksigenasi
Tekanan oksigen arteri yang rendah akan menganggu sintesis kolagen dan
pembentukan sel epitel sehingga serabut kolagen dan fibril tidak terbentuk
sempurana dan sel epitel tidak dapoat melapisi semua permukaan kulit yang
mengakibatkan penundaan penutupan luka. Jika sirkulasi lokal aliran darah
 buruk maka jaringan gagal memperoleh oksigen yang dibutuhkan, sehingga
menyebabkan jaringan luka mengalami nekrosis, Penurunan Hb dalam darah
(anemia) akan mengurangi tingkat oksigen arteri dalam kapiler dan
menggangu perbaikan jaringan.
5. Merokok
Merokok mengurangi jumlah Hb fungsional dalam darah sehingga
menurunkan oksigenasi jaringan, merokok menggangu mekanisme sel normal
yang dapat meningkatkan pelepasan oksigen ke dalam jaringa sehingga proses
penyembuhan luka akan terganggu, selain itu merokok juga menyebakan
hiperkoaguklasi dan meningkatkan agregasi trombosit.
6. Obat-obatan
Obat golongan steroid dapat menyebakan penurunan respon inflamasi dan
memperlambat sintesis kolagen sehingga menyebkan gangguan pada proses
penyembuhan luka. Sedangkan penggunaan antibiotik dalam jangka waktu
yang lama dapat menyebkana terjadinya super infeksi. Penggunaan obat-
obatan anti inflamasi menghambat prose penyembuhan luka karena cara kerja
antiinflamasi menekan sintesis protein , kontraksi luka,epitelisasi dan
inflamasi yang kesemuanya merupakan tahapan proses penyembuhan luka.
Sedangakan pengguaan obat kemoterapi menekan fungsi sumsum tulang
sehingga menurunkan jumlah leukosit dan menggangu respon inflamasi.
7. Penyakit kronis
Penyakit kronik menyebabkan timbulanya penyakit pembuluh darah kecil
yang menggangu perfusi jaringan. Penyakit diabetes menyebabkan
hemoglobin memiliki afinitas yang lebih besar untuk oksigen, sehingga
hemoglobin gagal melepaskan oksigen ke dalam jaringan. Hiperglikemi
menggagu kemampuan leukosit untuk melakukan fagositosis dan juga
mendorong pertumbuhan infeksi jamur dan ragi yang berlebihan.
8. Radiasi
Proses pembentukan jaringan parut vaskuler dan fibrosa akan terjadi pada
jaringan kulit yang tidak terradiasi sedangkan pada jaringan yang kena radiasi
menyebkan jaringan mudah rusak dan kekurangan oksigen yang akan
menyebabkan perlambatan pada proses penyembuhan luka.
9. Stres luka
Muntah, distensi abdomen dan usaha pernafasan dapat menyebakan stres pada
jahitan operasi dan merusak lapisan luka. Tekanan mendadak yang tidak
terduga pada luka insisi akan menyebkan terhambatnya pembentukan jaringan
kolagen dan sel endotel.

II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan (assessment sampai dengan nursing care plan)
II.1Pengkajian
Dalam memberi asuhan keperawatan kepada pasien yang mengalami luka,
perawat harus siap dihadapkan dengan kondisi luka dengan berbagai keadaan dan
variasinya. Luka dapat terjadi sejak pasien belum masuk kerumah sakit atau justru
pasien sudah berada dirumah sakit. Apapun kondisi, penyebab dan variasi luka
yang ada, perawat harus melakukan pendekatan dalam melakukan pengkajian
sampai evaluasi penyembuhan luka sistematik. Perawat harus juga mampu
menunjukkan kepekaan terhadap respon nyeri dan tingkat toleransi pasien selama
pengkajian. Standart Precautions harus itaati selama melakukan pengkajian luka.
Berikut ini adalah kriteria dasar pengkajian luka menurut De Laune dan Ladner
(2002).
1. Data Subjektif
A. Identitas Pasien
- Nama :
- Umur :
- Suku Bangsa :
- Agama :
- BB dan TB :
- Pendidikan :
- Alamat :
- Nomor Register :
B. Identitas Penanggung Jawab
- Nama :
- Umur :
- Suku Bangsa :
- Agama :
- Alamat :
- Hubungan dengan Pasien :
2. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan perlu dikaji untuk mengetahui kemungkinan adanya
penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka,
misalnya penyakit kardiovaskuler, gagal ginjal, gastrointestinal, trauma
infeksi, dan sebagainya. Selain itu pengkajian mengenai kronologi terjadinya
luka misalnya sejak kapan, bagaimana kejadiannya, ukuran awal kejadiannya
dan berbagai gejala yang dirasakan. Pengkajian riwayat luka juga mencakup
faktor-faktor yang memperberat atau mempercepat proses luka serta
mendokumentasikannya secara lengkap.
a. Kronis :
1. Lama luka
2. Bagaimana pengobatannya-penyakit yang menyertai
b. Akut :
1. Lama luka
2. Adanya benda asing yang masuk
3. Data Objektif
a. Pemerikasaan Fisik
Pemeriksaan fisik tidak hanya dilakukan terhadap lukanya saja tetapi
juga terhadap kondisi fisik secara umum. (Stotts dan Cavanaugh,
1991), berarti kaji juga tanda-tanda vital pasien karena menurut (Aziz
Alimul, 2008) adanya perdarahan disertai perubahan tanda vital seperti
kenaikan denyut nadi, kenaikan pernafasan, penurunan tekanan darah.
Mengidentifikasikan keadaan fisik luka dalam tiga kategori utama,
yaitu :
1. Vasculer ulcers, yaitu dengan mengevaluasi kulit, kuku, rambut,
warna, capillary refill, temperatur, nadi, edema extremitas dan
hemosiderin.
2. Arterial ulcers, ditandai dengan adanya kelemahan atau hilangnya
denyut nadi, kulit, dan hilangnya rambut pada extremitas.
3. Neuropatic ulcers dengan menggunakan Wagner scale seperti pada
pengkajian luka tekan (pressure ulcer).
 Mengenai pengkajian luka meliputi cara mengkaji,
mendokumentasikan lokasi dan gambaran luka serta area sekitar luka.
a. Lokasi
Pengkajian diawali dengan mengamati lokasi misalnya terdapat
sepuluh jahitan diarea kuadran kanan bawah.
b. Ukuran
Mengacu pada panjang sejajar dari kepala ke kaki dan lebar sejajar
dengan potongan hoizontal badan
c. Gambaran Umum Luka
Pengkajian dan dokumentasi luka meliputi warna, bau, cairan yang
keluar dari luka serta gambaran area luka sekitarnya.
1. Inspeksi
- Penampilan luka, kaji tanda penyembuhan
- Adanya perdarahan
- Pinggiran lukayang terikat/ melekat bersama
- Adanya tanda dan gejala inflamasi (rubor, dolor, tumor,
kolor, fuctiolaesa)
- Kedalaman luka
- Luas luka
- Lokasi luka
- Produksi cairan
- Bau dan warna cairan
2. Palpasi
- Kedalaman luka
- Nyeri
- Pembengkakan
d. Nyeri
Pengkajian dan dokumentasi nyeri daerah luka meliputi intensitas
nyeri dan perubahan intensitas nyeri dikaitkan dengan perubahan
yang ada pada luka. Luka insisi post operasi biasanya masih
dirasakan sampai hari ketiga.
e. Data Laboratorium
Pemeriksaan kultur drainase luka dikerjakan untuk menentukan
apakah luka mengalami infeksi atau tidak serta untuk mengetahui
organisme penyebab infeksinya. Infeksi dapat diketahui dari adanya
peningkatan jumlah leukosit. Penurunan leukosit mengindikasikan
resiko terhadap infeksi. Pemeriksaan albumin dilakukan untuk
menentukan pengembangan penyembuhan luka.
Pemeriksaan laboratorium :
- Hb
- Produksi cairan luka
- Leukosit
- Koagulasi
- Protein dan glukosa

2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan pada pasien mengalami luka difokuskan pada upaya
pencegahan terjadinya komplikasi dan peningkatan proses penyembuhan.
Berikut contoh diagnosis keperawatan menurut NANDA :
NO. DATA Problem Etiologi
1. - Melaporkan Nyeri Akut - Gangguan luka pada
rasa sakit kulit/ jaringan/ integritas
(skala nyeri) otot dan trauma
- Perubahan muskuloskeletal
tonus otot, - Adanya selang atau
wajah saluran
menunjukan
rasa sakit
- Pemfokuska
n diri
- Distraktif/
perilaku
protektif

2. Resiko tinggi - Kulit yang rusak, trauma

terhadap jaringan
infeksi - Prosedur invasif, zat
pathogen/ kontminan
3. - Gangguan Kerusakan - Interupsi mekanisme
pada integritas pada kulit/ jaringan
permukaan/ kulit/
lapisan kulit, jaringan
jaringan
4. Resiko tinggi - Kelemahan umum,
terhadap penurunan mobilitas,
kerusakan perubahan massa kulit
integritas dan otot yang
kulit dihubungkan dengan
umur, defisit sensori
motor,
- Perubahan sirkulasi/
oedema/ nutrisi sedikit
- Inkontinensia
- Masalah perawatan diri
4. - Takut Gangguan - Faktor biofisikal :
penolakan/ harga diri dan kehilangan bagian tubuh/
reaksi orang perubahan amputasi
lain penampilan
- Fokus pada peran
fungsi/
penampilan
masa lalu
- Perasaan
tidak
berdaya/
putus asa
- Fokus pada
kehilangan
bagian
tubuh, tidak
 melihat/
menyentuh
tubuh
6. - Pertanyaan/ Kurang - Kurangnya pemajanan/
permintaan pengetahuan mengingat, kesalahan
informasi tentang inteprestasi informasi
- Pernyataan kondisi/ - Tidak mengenal sumber
kesalahan situasi, informasi
konsep prognosis - Keterbatasan kognitif
kebutuhan
pengobatan
(pasca
operasi-
intervensi
bedah)

2.3 Intervensi Keperawatan dan Kriteria Hasil

Ketika merumuskan kriteria hasil, maka kita perlu mendasarkan pada
kondisi kebutuhan pasien yang bersifat individual. Perubahan pelayanan
kesehatan telah memungkinkan pemulangan pasien lebih awal sehingga pasien
harus mampu menindak lanjuti tindakan perawatannya dirumah. Secara umum
tujuan perawatan pasien yang mengalami luka difokuskan pada upaya
peningkatan proses penyembuhan luka pencegahan infeksi.
1. Tujuan : setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang
Kriteria hasil diagnosa 1 :
1. Pasien mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol, berkurang atau
hilang
2. Tampak santai
3. Dapat beristirahat/ tidur/ dan beraktivitas sesuai kemampuannya
Intervensi diagnosa 1
mandiri
Intervensi Rasional
Relaksasi, misal nafas dalam, Lepaskan tegangan emosional dan
bimbingan imajinasi, visualisasi otot, tingkatkan kontrol perasaan
bisa meningkatkan kemampuan
koping.
Beri perawatan oral reguler Mengurangi ketidaknyamanan
mukosa
Observasi efek analgesik Respirasi mungkin menurun dan
menimbulkan efek sinergistik
Kolaborasi
Intervensi Rasional
Analgesik IM Segera mencapi pusat rasa sakit,
efektif dengan dosis kecil, IM
butuh waktu lama dan tergantung
tingkat absorbsi
 Analgesik dikontrol pasien (ADP)
Anastesi lokal, misal : blok epidural
Segera efektif untuk pasca
operasi, dosis kecil, intruksi
harus detail dan dipantau ketat
Mungkin diinjeksikan ke lokasi
operasi yang tetap terlindung
pada psca operasi segara untuk
mencegah rasa sakit

2. Tujuan : setelah dilakukan perawatan 3x24 jam diharapkan tidak terjadi

infeksi pada luka
Kriteria hasil diagnosa 2 :
1. Menunjukkan penyembuhan luka
2. Bebas dari sekresi purulent/ drainase
3. Bebas dari eritema dan afebris
Intervensi diagnosa 2
Mandiri
Intervensi Rasional
Berikan isolasi/ pantau pengunjung Isolasi luka/ linen dan cuci
sesuai indikasi tangan dibutuhkan untuk
mengalirkan luka, batasi
pengunjung untuk mengurangi
resiko infeksi
Cuci tangan sebelum dan sesudah Mengurangi kontiminasi
aktivitas walaupun menggunakan silang
handscooon steril
Batasi penggunaan alat invasif jika Mengurangi jumlah tempat
mungkin kembang mikroorganisme
Inspeksi luka/ sisi alat invasif setiap Mencatat tanda inflamasi/
hari, beri perhatian utama pada jalur infeksi dapat memberikan
hiparalimitasi gejala masukan porta, tipe
infeksi, identifikasi awal,
catatan : NGT dengan nutrien
tinggi mendukung
pertumbuhan bakteri
Gunakan teknik steril pada pergantian Mencegah masuknya bakteri
balutan, misal jalur invasif kateter nosokomial
urinalis
Gunakan handscoon steril pada Mencegah penyebaran infeksi
perawatan luka terbuka, antisipasi silang
kontak langsung dengan sekresi/
eksresi
Buang balutan/ bahan kotor dalam Mengurangi kontaminasi/ area
kantong ganda kotor membatasi penyebaran
infeksi
Pantau kecenderungan suhu Demam (38,5oC-40oC) adalah
efek pelepasan pirogen.
Hipotermia (<36oC)
merefleksikan syok/
penurunan perfusi jaringan
Amati adanya mengigil dan diaforesis Mengigil mendahului
 memuncaknya suhu pada
adanya infeksi umum
Memantau kegagalan dan Menunjukkan tepat atau
penyimpangan selama terapi tidaknya terapi yang diberikan

Kolaborasi
Intervensi Rasional
Dapatkan specimen darah cairan luka Identifikasi terhadap portal entri
dan mikroorganisme, penting
dalam pengobatan
Berikan obat antiinfeksi sesuai Dapat membasmi bakteri/
petunjuk memberi imun sementara untuk
mengulang infeksi
Bantu dengan siapkan insisi dan Memberikan kemudahan untuk
drainase luka, irigasi, penggunaan memindahkan material
sabun hangat/ lembab sesuai indikasi purulent/ jaringan nekrotik

3. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam integritas kulit membaik

Kriteria hasil diagnosa 3 :
1. Mencapai penyembuhan luka
2. Tidak terjadi komplikasi

Intervensi diagnosa 3
Mandiri
Intervensi Rasional
Periksa tegangan balutan, beri perekat Dapat menganggu/
pada pusat insisi menuju ke tepi luar membendung sirkulasi pada
dari balutan luka, hindari dari menutup luka bagian distal dari
seluruh extremitas exstremitas
Periksa luka secara teratur, catat Pengenalan akan adanya
karakteristik cairan dan integritas kegagalan proses
penyembuhan luka dari
komplikasi untuk mencegah
kondisi yang lebih buruk
Kaji jumlah dan karakteristik cairan Menurunnya cairan berarti
luka terjadi evolusi penyembuhan,
meningkatnya cairan dan
adanya eksudat menunjukakan
komplikasi
Berikan kantong penampung cairan Menurunkan resiko infeksi
pada drain/ insisi yang mengalami dan kecelakaan secara kimiawi
pengeluaran cairan pada jaringan dan kulit
Tingkatkan daerah yang dioperasi Meningkatkan pengembalian
sesuai kebutuhan aliran vena dan menurunkan
pembentukan vena. Catatan :
meninggikan daerah yang
insufisiensi pada vena
menyebabkan kerusakan
 Tekanan area atau daerah insisi Meminimalkan resiko ruptur/
abdominal batuk/ bersin dengan bantal dehinsens
Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh Mencegah kontaminasi luka
daerah luka
Biarkan terjadi kontak udara dan luka
Membantu mengeringkan
dengan kain kassa tipis/ batalan telfa
luka, pemberian cahaya
mungkin perlu untuk
mencegah iritasi jika luka
bergesekan dengan linen
Bersihkan luka dengan hyrogen Menurunkan kontaminasi dan
peroksida/ air mengalir dan sabun membersihkan kulit
lunak setelah insisi tertutup

Kolaborasi
Intervensi Rasional
Gunakan korset pada daerah luka jika Memberi pengencangan
perlu tambahan pada insisi beresiko
tinggi (pada pasien obesitas)

Berikan es pada daerah luka jika perlu Mencegah edema

Irigasi luka, dengan debridement Membuang jaringan mati/
sesuai kebutuhan eksudat

4. Tujuan : setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan pasien tidak

mengalami dekubitus
Kriteria hasil diagnosa 4 :
1. Mempertahankan kondisi kulit
2. Mencegah kerusakan kulit
3. Kesembuhan meningkat
Intervensi diagnosa 4
Intervensi Rasional
Antisipasi pada pasien yang memiliki Pasien kurus, kegemukan,
resiko kerusakan kulit lansia atau keleahan beresiko
mengalami kerusakan kulit
Kaji status nutrisi dan lakukan Keseimbangan nutrisi penting
perbaikan jika terjadi kekeringan kulit
Ubah posisi sering (10 menit setiap jam) Meningkatkan sirkulasi,
ditempat tidur atau kursi dengan rentang tonus otot, gerakan tulang
gerak dan sendi
Masase lembut pada penonjolan tulang Meningkatkan sirkulasi
dengan cream/ lotion jaringan, meningkatkan tonus
vaskuler dan mengurangi
edema
Pertahankan sprei dan selimut kering, Menghindari abrasi kulit
bersih bebas dari kerutan dan benda lain
yang mengiritasi
Gunakan pelindung lutut, bantalan busa, Mengurangi abrasi kulit dan
kulit domba saat ditempat tidur maupun penekanan kulit
kursi
 Awasi pemejanan berlebih, suhu tinggi Mencegah trauma jaringan
dan rendah
Periksa permukaan kulit/ lekukan Kerusakan mudah terjadi
terutama yang menggunakan pembalut pada daerah nekrotik dan
resiko terinfeksi

Rawat daerah kemerahan/ iritasi ketika Perawatan rutin penting

kerusakan kulit terjadi untuk mencegah dekubitus
Observasi adanya dekubitus, obat sesuai Intervensi dini dapat
prosedur mencegah kerusakan lebih
parah

Kolaborasi
Intervensi Rasional
Beri tempat tidur air, bantalan kursi, Proteksi dan meningkatkan
matras yang dapat diubah tekanannya sirkulasi dengan mengurangi
tekanan
Pantau Hb/ Ht dan gula darah Anemia, gula darah tinggi
adalah faktor yang
mempengaruhi kerusakan hati
Beri tambahan zat besi dan vitamin C Membantu penyembuhan/
regenerasi selular

5. Tujuan : setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam diharapkan harga

diri pasien membaik
Kriteria hasil diagnosa 5 :
1. Mulai menunjukkan adaptasi dan menerima kenyataan diri saat
ini
2. Mengenali dan menyatu dengan perubahan dalam konsep diri
yang akurat tanpa perasaan harga diri negatif
3. Membuat rencana nyata untuk adaptasi peran baru/ perubahan
peran
Intervensi diagnosa 5
Mandiri
Intervensi Rasional
Kaji pertimbangan persiapan pasien dan Pasien yang menganggap
pendangan terhadap amputasi amputasi sebagai rekontruksi
akan menerima lebih cepat
Dorong ekspresi ketakutan, perasaan Ekspresi emosi membantu
negatif, dan kehilangan bagian tubuh pasien mulai kenyataan dan
realita hidup dengan cacat
fisik
Beri penguatan informasi pasca operasi Memberi kesempatan untuk
termasuk tipe/ lokasi amputasi, tipe menanyakan dan
prostase bila tepat, harapan tindakan mengasimilasi informasi dan
pasca operasi, kontrol nyeri dan mulai menerima perubahan
rehabilitasi gambaran diri dan fungsi,
yang dapat membantu
 penyembuhan
Diskusikan persepsi pasien tentang Membantu mengartikan dan
perubahan dengan pola/ peran fungsi memecahkan masalah
yang biasanya sehubungan pola hidupnya
Dorong partisipasi dalam aktivitas Meningkatkan kemandirian
sehari-hari dan meningkatkan harga diri
Perhatikan perilaku, menarik diri, Mengidentifikasi tahap
pernyataan negatif terhadap diri, terus berduka untuk acuan dan
melihat perubahan nyata intervensi lanjutan
Awasi pemejanan berlebih, suhu tinggi Mencegah trauma jaringan
dan rendah
Kolaborasi
Intervensi Rasional
Diskusikan adanya berbagai sumber, Untuk membantu adaptasi
contoh : konseling psikiantrik, terapi lebih lanjut, pengoptimalan
kejuruan dan rehabilitasi

6. Tujuan : setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam diharapkan

pengetahuan tentang kebutuhan pasien pasca operasi dapat terpenuhi
kriteria hasil diagnosa 6 :
1. Menuturkan pemahaman kondisi, efek prosedur dan pengobatan
2. Dengan tepat menunjukkan prosedur yang diperlukan dan
menjelaskan alasan tindakan
3. Memulai perubahan gaya yang diperlukan dan ikut serta dalam
program perawatan
Intervensi diagnosa 6
Mandiri
Intervensi Rasional
Tinjau ulang pembedahan/ prosedur Agar pasien dapat membuat
yang dilakukan dan harapan masa pilihan
datang
Tinjau ulang dan minta pasien/ orang Meningkatkan kompetensi
terdekat untuk menunjukkan perawatan diri dan meningkatkan
luka/ balutan jika diindikasikan kemandirian
Tinjau ulang dan minta pasien/ orang Meningkatkan kompetensi
terdekat untuk menunjukkan perawatan diri dan meningkatkan
luka/ balutan jika diindikasikan kemandirian
Tinjau ulang penghindaran faktor-faktor Mengurangi potensi infeksi
resiko, misal : pemajanan pada
lingkungan dan orang lain
Diskusikan terapi obat, meliputi resep Mengurangi resiko reaksi
dan analgesik yang dijual bebas merugikan
Rekomendasikan rencana/ latihan Mengembalikan fungsi
progresif normal dan meningkatkan
perasaan sehat
Jadwalkan periode istirahat adekuat Mencegah kepenatan dan
mengumpulkan energi untuk
kesembuhan
 Beri pengertian diet nutrisi dan cairan Untuk regenerasi/
adekuat penyembuhan jaringan,
mengurangi perfusi jaringan,
dan meningkatkan fungsi
organ
Tekankan pentingnya kunjungan Untuk memantau
lanjutan perkembangan penyembuhan
dan evaluasi keefektifan
regimen

Libatkan orang terdekat dalam Memberi sumber info

pengajaran, menyediakan intruksi tambahan
tertulis/ materi pengajaran
Identifikasi sumber info lain, seperti Mendukung penyembuhan
layanan perawatan dirumah, kunjungan pasien, memberi evaluasi
perawat, terapi diluar, nomor telepon tambahan pada kebutuhan
untuk saling berhubungan dan bertanya yang sedang berjalan/
perhatian baru

DAFTAR PUSTAKA

Definisi, luka, http://www.perawatanluka.co.id, diakses 12 November 2018

Penatalaksanaan, luka, http://repository.unair.ac.id diakses 11 November 2018

Komplikasi, luka, http://doccownloader.com diakses 11 November 2018

Patofisilogi, luka https://www.scribd.com diakses 12 November 2018

Faktor, penyembuhan luka http://www.perawatanluka.co.id, diakses 11

November 2018

Doenges, Marilynn E. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta : EGC

Hidayat, Aziz Alimul, 2008, Pengantar KDM, Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan, Jakarta : Salemba Medika

Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong, 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta :
EGC

NANDA, 2015-2017, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi

Edisi 10, EGC, Jakarta

Huda, Amin, Nurarif (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan

diagnosa medis & NANDA NIC-NOC Edisi revisi jilid 1, MediaAction,
Jakarta

Ruth A Bryant, Denise P, Nix. 2007. Acute and Cronic Wounds.3nd edition.
Mosby.