ASUHAN KEPERAWATAN

Pasien dengan penyakit syaraf

NAMA : Siska Rahmawati

KELAS : XII Keperawatan 1
ABSEN : 32

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA KLIEN DAN KELUARGA
Inisial Pasien : Ny. Sinta
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Sudah menikah
Golongan Darah :O
Inisial Informan : Rendi
Hubungan Keluarga : Suami
Umur : 40 tahun
Alamat : Duren Dawuhan Lor RT.37 RW.12 Sukodono Lumajang
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Tanggal MRS / Pukul : 10 November 2020 / 13.00 WIB
Tanggal Pengkajian / Pukul : 10 November 2020 / 13.30 WIB
Diagnosa Medis : Meningitis

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Keluarga klien mengatakan bahwa klien merasa nyeri dibagian kepala
b. Keluhan saat ini
Keluarga klien mengatakan klien merasa nyeri dibagian kepala, dan juga demam.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan bahwa sudah satu minggu mengalami nyei bagian kepala, selain itu
juga terasa kaku dibagian leher. Klien juga sudah demam selama satu minggu. Klien sering
mengeluh sulit tidur karena nyeri yang sering ia rasakan. Keluarga klien juga mengatakan bahwa
dibagian leher kiri klien terdapat benjolan yang sudah lama kurang lebih 1 bulan dan dibawa ke
UGD RSUD Dr. Haryoto oleh keluarga dan dipindahkan ke ruang aster kamar 9.

3. Riwayat Penyakit masa lalu

Keluarga klien mengatakan sewaktu pasien berumur 28tahun, klien pernah mengalami Herpes
Zoster selama satu minggu, dan sempat dirawat di rumah sakit. Namun penyakitnya sudah
sembuh.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Klien mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti Ny. Sinta

5. Pola Fungsi Kesehatan :

a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

 Persepsi klien/keluarga Klien mengatakan bahwa Klien mengatakan bahwa
terhadap konsep sehat kesehatan bukanlah suatu menjaga kesehatan itu penting
sakit prioritas tetapi klien
mementingkan kebutuhan
sehari-hari
Pengetahuan, sikap dan Klien tidak mengerti tentang Klien mengatakan bahwa ia
perilaku yang menjadi penyakitnya selama ini, klien akan mengubah gaya hidupnya
gaya hidup suka minum obat di warung
klien/keluarga untuk terdekat.
mempertahankan
kondisi sehat.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
Frekuensi minum 3-4 gelas 3 gelas
Jenis makanan Sayur-sayuran dan daging Sesuai diet dari rumah sakit,
yaitu diet nasi tim
Jenis minuman Air putih Air putih
Porsi makan 1 porsi orang dewasa habis ±1/2 piring
Porsi minum 3-4 gelas sedang /hari (±1000- 3 gelas air putih sehari (±1200
1200 ml) ml).
Total Konsumsi makan 3 pring per hari ± 1,5 piring per hari
Total konsumsi minum ± 4 gelas/hari ±3 gelas/hari
Keluhan Tidak ada keluhan Mual

c. Pola Eliminasi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK ±4-5 kali/ hari ±5 kali/hari
Pancaran Memancar dengan baik Memancar

Jumlah setiap BAK 150 ml 100 ml

Bau, Warna Kekuningan, bau khas urine Kekuningan, bau khas urine

Perasaan setelah BAK Lega Lega

Total produksi urine 450-750 cc/hari 300-500 cc/hari

Frekuensi BAB ±1 kali/ hari 2x/hari

Konsistensi Lunak Lunak

Bau, Warna Bau kha feses, Kuning Bau obat, warna kuning
Kecoklatan kecoklatan

d. Pola Istirahat Tidur

 KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Waktu dan jumlah jam Tidak tidur ±1 jam (12.00-13.00) sering
tidur Siang terbangun
Waktu dan jumlah jam ±7 jam/hari (21.00-04.00) ±4 jam (19.00-21.00), sering
tidur Malam terbangun
Pengantar Tidur Tidak ada pengantar tidur Tidak ada pengantar tidur

Gangguan Tidur Tidak ada gangguan tidur Sesak nafas

Perasaan saat bangun Lega Tidak lega

e. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Mobilitas/aktivitas rutin Klien mengatakan bekerja di Hanya tidur di bed
sawah

Jenis aktivitas di waktu Klien mengatakan duduk dan Hanya tidur di bed
senggang melihat tv bersama keluarga

Mandi Klien mandi 2x hari Diseka suaminya

Berpakaian dan berhias Klien berpakaian rapi ganti Klian ganti baju 1x/hri di bantu
2x/hari suaminya

Toileting Mengakses kamar mandi tanpa Jika ke kamar mandi dibantu

dibantu suaminya

Makan minum Klien makan/ minum tanpa Klien makan/minum dibantu

dibantu suaminya

Tingkat ketergantungan Klien mengatakan tidak semua Aktivitas dibantu

aktivitas dibantu keluarga (0)

f. Pola Pengetahuan dan Persepsi Sensori

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Kemampuan klien Klien berbicara dan mengerti Klien dapat berbicara dengan
berkomunikasi pembicaraan dengan baik baik dan mengerti maksud
(berbicara dan pembicaraan
mengerti pembicaraan)
Status mental dan Klien dapat mengatakan nama, Klien dapat mengatakan nama,
orientasi rumah, keluarga dan tidak ada rumah, keluarga dan tidak ada
gangguan mental gangguan mental
Kemampuan
penginderaan:
- Penglihatan -klien dapat melihat dengan -klien dapat melihat dengan
baik baik
 - Pendengaran -klien dapat mendengar dengan
-klien dapat mendengar dengan baik dan jelas
- Penciuman baik dan jelas
-klien dapat menciuman
- Pengecapan -klien dapat mencium dengan dengan baik
baik
- Perabaan -kliean dapat mengecap
-klien dapat mengecap dengan dengan baik
baik
-klien jika diraba terasa
-klien jika diraba terasa

g. Pola Hubungan Interpersonal dan Peran

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Hubungan klien dengan Klien tidak mempunyai Klien tidak mempunyai
anggota keluarga masalah dengan anggota masalah dengan anggota
keluarganya keluarganya
Hubungan klien dengan Klien tidak mempunyai Klien tidak mempunyai
masyarakat pada masalah dengan masyarakat masalah dengan masyarakat
umumnya
Hubungan klien dengan Klien tidak mempunyai
perawat dan tim masalah dengan perawat dan
kesehatan yang tim kesehatan lain
lain
Pola komunikasi yang Klien mengatakan Klien mengatakan
digunakan klien dalam berkomunikasi secara verbal berkomunikasi secara verbal
berhubungan dengan
orang lain

h. Pola Konsep Diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Gambaran diri Klien selalu berusaha untuk Klien ingin selalu cepat
menjaga kondisinya tetap baik sembuh dan pulang

Ideal diri Klien ingin dapat beraktivitas Klien ingin sembuh dari sakit
dengan normal nya

Harga diri Klien tidak malu dengan Klien tidak malu dengan
kondisinya sekarang keadaan atau sakit yang
dialami
Peran diri Klien sebagai seorang suami Klien hanya dapat bergantung
dan ayah pada orang lain

Identitas diri Sagai seeorang laki-laki, Sebagai pasien

sebagai suami, dan sebagai
ayah dari 2 anaknya
i. Pola Reproduksi dan Seksual

KETERANGAN KETERANGAN
 Wanita:
- Menarche -SMP
- Menstruasi -15 tahun
- Keluhan selama menstruasi -Nyeri perut
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, -tidak menggunakan
lama, keluhan)
- Keluhan fase pra menopause/ -tidak ada keluhan
menopause
- Orientasi seks -tidak ada keluhan
- Keluhan dalam hubungan seksual

Laki-laki:
- Sirkumsisi -
- Mimpi basah -
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, -
lama, keluhan)
- Orientasi seks -
- Keluhan dalam hubungan seksual -

j. Pola Penanggulangan Stress/Mekanisme Koping

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mekanisme koping yang Dengan bermusyawarah Klien menyerahkan keputusan
biasa pada keluarga
digunakan klien saat
menghadapi
masalah/ konflik/
stress/kecemasan
Pengambilan keputusan Di bantu keluarga Dibantu keluarga
(sendiri/dibantu)
Adakah perubahan dalam Tidak ada perubahan Tidak ada tidak ada perubahan
6 bulan
Terakhir

k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai khusus Klien sering mengikuti Klien tidak bisa ikut pengajian
pengajian muslimatan di karena di RS
rumahnya

Praktik ibadah Klien rajin sholat 5 waktu Klien tidak sholat

Pengetahuan tentang Klien mengerti tentang ibadah Klien kurang mengerti ibadah
praktik selama sakit
ibadah selama sakit

C. PEMERIKSAAN FISIK/ REVIEW OF SISTEM (ROS)

1. Keadaan fisik/penampilan/kesan/umum klien :
Klien tampak lemas, terpasang infus ditangan sebalah kanan.

2. Tanda-tanda vital :
- Suhu Tubuh :39.ºC
- Denyut Nadi :60x/menit
- Tekanan Darah :150/80 mmHg
- Respirasi : 28x/ menit
- TB/ BB : 160cm / 58kg

3. Pemeriksaan Fisik:
a. Kepala dan Leher
Kepala : Bentuk kepala mesosepalus, terdapat pembengkakan di daerah parietal
Rambut : Warna rambut hitam merata, rambut sedikit rontok
Wajah : Bentuk wajah simetris, tidak ada kelainan bentuk wajah
Mata :

Conjungtiva : anemis
Sclera : normal
Cornea : hitam keciklatan
Palpebra : normal
Pupil dan refleks cahaya Tio visus :pupil isokor, reflek cahaya +
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada septum deviasi, tidak polip
Keadaan hidung bersih
Mulut : Keadaan mulut bersih, tidak ada karies gigi ataupun gigi tanggal
Telinga : Simetris, tidak ada serumen dan luka
Leher : Bentuk tidak simetris karena terdapat pembesaran kelenjar limfe bagian dekstra

b. Pemeriksaan Dada
Dada : Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran liver atau splenomegali
a) Pulmo : Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan ataupun bekas luka
Palpasi : fremitus taktil tidak seirama seirama
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : trakelal
b) Cor : Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan atau bekas luka
Palpasi : ictus cordis : ICS V midelaviele sinistra
Perkusi : suara pekak
Auskultasi : S1, S2 tunggal

c. Pemeriksaa Abdomen
 Inspeksi : Warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, tidak terdapat lesi atau namun
terdapat splenomegali pada abdomen kuadran III
Palpasi : Tidak terdapat asites, terdapat nyeri tekan
Perkusi : Bunyi timpani dan redup pada kuadran III
Auskultasi : Peristaltic usus 12x/menit

d. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

1) Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi: Keadaan bersih, tidak terdapat inflamasi
2) Pemeriksaan Rektum
Terdapat hemoroid grade II
e. Pemeriksaan muskuloskeletal
Inspeksi : tidak ada perubahan bentuk tulang, terpasang infus ditangan sebelah kiri
Palpasi : tidak terdapat atropi, tidak ada nyeri tekan, tidak krepitasi

f. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E=2 V=2 M=3 somnolen
Orientasi : klien mengatakan saat ini berada di RSU, hari ini sudah siang,
dan yang menemaninya adalah suaminya
Memori : pasien dapat mengingat kejadian di masa lalu dengan jelas
Bicara : tidak ada gangguan bicaraberbicara
Nervus I : Klien dapat merespon bau
Nervus II : Klien dapat melihat
Nervus III : Klien dapat memutar kelopak mata keatas
Nervus IV : Klien mengerakan bola mata bawah dan ke dalam
Nervus V : Klien dapat mengunyah dengan normal
Nervus VI : Klien dapat menggerakan mata ke lateral
Nervus VII : Klien dapat menunjukkan ekspresi wajah
Nervus IX : Fungsi pendengaran normal
Nervus XI : Fungsi normal menggerakan bahu
Nervus XII : Fungsi normal menggerakan lidah
Fungsi Serebral dan Sensori : Serebral (status mental normal) (sensori sentuhan)

Tes refleks :
Patella :
Biceps :
Trisep :
Brachioradialis :
Tendon Achilles :
Babinsk :
Chadok :

D. DATA PENUNJANG
Tanggal 11-11-20 jenis periksa
Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 November 2020 , Jam: 13.00
 Hematologi

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi Hasil

Haemoglobin P 9 g/gL g/dL 12-16 TN

Leukosit H 13,5 103/ul 4-10/ul TN

Hematokrit L 35 % 36-47% N

Eritrosit 4,5 106/ul 4,40 – 5, 90 N

Trombosit H 15 103/ul 150 – 400 TN

Eusinofil 250 % 1–4 N

Basofil 0,30 % 0–1 N

Netrofil 67,50 % 50 – 70 N

Limfosit L 36,17 % 22 – 40 N

Monosit H 10,90 % 4–8 N

Ureum 17 Mg/dl 10-50 N

Kreatinin L 0,70 Mg/dl 0,6-1,10 N

SGOT 45 u/L 0-50 N

SGPT 27 u/L 0-50 N

HbsAg Rapid Non Reaktif Non reaktif

a) Terapi medis

Jenis Terapi Nama obat Dosis Implikasi keperawatan

Cairan IV Ringer Laktat 500 ml/inj Terapi untuk mengatasi

dehidrsi cairan tubuh
Dexametason 40mg Membantu mengurangi
rasa gatal diakibatkan
oleh berbagai kondisi
alergi pada kulit dan
mukosa
Diazepam 0,2-0,5 Obat untuk mengurangi
mgkgBB/dosis kejang-kejang
Oksigen 5 liter (canulnasal) Untuk mengurangi
hipoksia
Parasetamol 10 mg/kgBB/dosis Terapi untuk
menurunkan demam
Amfisilin 150-200 Antibiotik
 mg/kgBB/24 jam

E. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN

1. O2 Nasal Canul 2-4 lpm

F. DIAGNOSA MEDIS
Meningitis

ANALISA DATA
N DATA PENYEBAB MASALAH
O

1.  Data Subyektif : Agen cidera biologis Nyeri akut

Klien mengatakan terasa nyeri
di bagian kepalanya yang sudah
ia rasakan selama dua minggu
 Data Obyektif :
- klien tampak menahan nyeri
-pada saat berbicara klien
sering menutup mata untuk
mengurangi nyeri

2  Data subyektif: Peningkatan laju Hipertermia

-Klien mengatakan suhu badan metabolisme
terasa panas demam 1 minggu
yang lalu
 Data Objektif:
Suhu : 39 0c, kulit terlihat
kemerahan dan terasa panas
saat dipalpasi

3  Data subyektif: Resiko ketidak efektifan

- Klien mengatakan kaku perfungsi jaringan
pada bagian leher
 Data Objektif
.
- Pemeriksaan CT scan
terdapat edema di bagian
kepala (pariental), Tanda
Brudzinski (+)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agens cidera biologis
2. Hipertermia b.d peningkatan laju metabolisme
3. Resiko ketidak perfungsi jaringan

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Teratasi
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Nyeri akut yang berhubungan dengan 11/11/20
agens cidera biologis

2. Hipertermia b.d peningkatan laju 11/11/20

metabolisme

3. Resiko ketidak efektifan perfungsi

jaringan 11/11/20
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA
TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
DX KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kajian nyeri secara kompehrensif 1. Nyeri merupakan penglaman
dengan agens cidera keperawatan selama 3x24 jam level termasuk lokasi, karakteristik, subjektif yang harus
biologis
nyeri klien menurun dengan durasi, frekuensi, kualitas dan dijelaskan oleh pasien.
kriteria hasil: faktor presipitasi Identifikasi karakteristik
2. Obserfasi reaksi nonverbal dari nyeri dan faktor yang
1. Pasien dapat mengontrol nyerinya
ketidaknyamanan berhubungan merupakan
2. Pasien mampu menerapkan
3. Kontrol lingkungan yang dapat suatu hal yang sangat penting
teknik relaksasi secara mandiri
mempengaruhi nyeri seperti suhu untuk memilih intervensi
3. Non verbal klien tidak
ruangan,pencahayaan dan yang cocok bagi pasien.
menunjukan adanya nyeri
kebisingan. 2. Merupakan indikator atau
4. Skala nyeri klien berkurang dari 8
4. Ajarkan tentang teknik non derajat nyeri yang tidak
ke 5
farmakologi untuk mereduksi langsung dialami.
Level: Pain Control nyeri seperti menggunakan teknik 3. Lingkungan yang tidak
napas dalam atau guided kondisuf hanya akan
imaginary memperparah rasa nyeri klien
5. Lakukan kompres dingin di 4. Pasien dapan
bagian yang mengalami nyeri menggunakannya untuk
6. Kolaborasi dengan tim medis menurunkan rasa nyeri secara
dalam pemberian obat analgetik
 (ibuprofen) mandiri
7. Evaluasi keefektifan kontrol 5. Kompres dingin dapat
nyeri mereduksi nyeri
Level: Pain Management 6. Jenis obat analgetik dapat
menurunkan nyeri

Salah satu indikator mengetahui

sejauh mana keefektifan kontrol
nyeri

2. Hipertermia b.d peningkatan Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor suhu tubuh dan warna 1. Memantau apakah ada terjadi
laju metabolisme keperawatan selama 3 x 24 jam di kulit klien peningkatan atau tidak
harapkan Hipertermi pada pasien 2. Kompres hangat pasien pada 2. Dengan kompres hangat
dari level 1 (tidak pernah) ke level lipat paha dan aksila dapat membuka pori-pori
3 (kadang kadang) dengan kriteria 3. Tingkatkan sirkulasi udara sehingga terjadi evaporasi
hasil : menggunkan kipas angin 3. Sirkulasi yang baik
4. Anjurkan klien untuk minum membantu menurunkan
1. Suhu tubuh dalam rentang
banyak air demam klien
normal (36,50C – 37,50C)
5. Kolaborasi dengan tim medis 4. Mencegah dehidrasi
2. Nadi RR dalam rentang normal
dalam pemberian obat
 3. Warna kulit tidak kemerahan antipiretik (paracetamol) Paracetamol dapat menurunkan
4. Kulit tidak terasa hangat Level: Fever Treatment deman
Level: Thermoregulation

3. Resiko ketidak evektifan Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor TTV klien 1. Memantau keadaan klien
perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam di 2. Monitor status neurologi klien 2. Tindakan keperawatan yang
harapkan peredaran darah pasien menggunakan GCS diberikan disesuaikan dengan
dari level 1 (tidak pernah) ke level 3. Hindari gerakan fleksi maupun tingkat kesadaran klien
4 (sering) dengan kriteria hasil : hiperekstensi pada daerah leher 3. Perubahan kepala pada satu
4. Berikan edukasi kepada keluarga sisi dapat menimbulkan
1. Tekanan systole dan diastole
dan pasien untuk memantau penekanan pada vena
dalam rentang normal
adanya suhu yang ekstrim pada jugularis sehingga dapat
2. Nadi dalam rentang normal
daerah ekstremitas (dingin) menghambat aliran darah ke
3. Tidak ada ortostatikhipertensi
5. Berikan oksigen sesuai kondisi otak
4. Tidak ada tanda tanda
pasien 4. Suhu yang ekstrim
peningkatan tekanan intrakranial
6. Kolaborasi dengan tim medis mengindikasikan terjadinya
Level: Tissue prefusion cerebral
dalam pemberian obat sedasi kurang suplai oksigen yang
(Diazepam) parah
7. Kolaborasi dengan tim medis 5. Dapat menurunkan hipoksia
dalam pemberian obat osmotik otak
diuretik 6. Obat sedasi merupakan jenis
8. Kolaborasi dengan tim medis
 dalam pemberian obat steroid
(dexametasone,)
Level:
- Cereberal Perfusion
Promotion
Cereberal Edema Management
obat penenang
7. Menarik air dari sel-sel otak
sehingga dapat menurunkan
edema otak
Menurunkan inflamasi dan
juga edema di otak
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARA
KEPERAWATA F
N
11/11/202 Nyeri akut 07.00 1. Mengkajian nyeri secara
0 berhubungan kompehrensif termasuk
dengan agens
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi
cidera biologis
,kualitas dan faktor presipitasi
P : Nn.H mengatakan nyerinya
mun. Nyeri bertamcul sejak ia
mengalami meningitis nyeri
bertambah jika ia terlalu
menggerakan kepalanya
07.05
Q : Kualitas nyeri klien tajam
07.20 seperti ditusuk tusuk
R : Nyeri dirasakan di area
kepala bagian frontalis
S : Skala nyeri 8 (antara 1-10)
T : Nyeri muncul secara tiba-tiba
dengan durasi ± 30 detik
08.00
2. Mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
DS: -
DO: klien terlihat menahan
09.00
nyerinya
3. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi untuk mereduksi nyeri
seperti menggunakan teknik napas
11.00
dalam atau guided imaginary
DS: klien mengatakan paham
dengan teknik yang diajarkan
DO: klien mampu melakukannya
14.00 secara mandiri
4. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
 kebisingan.
DS: -
DO:- lingkungannya lebih tenang
5. Melakukan kompres dingin di
bagian yang mengalami nyeri
DS: klien mengatakan nyerinya
agak berkurang
DO: -
6. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian obat
analgetik
DS:-
DO: Klien minum obat
7. Mengevaluasi keefektifan kontrol
nyeri
DS: klien mengatakan kontrol nyeri
ini berguna meskipun tidak
langsung menurunkan secara
signifikan
DO:-
11/11/202 Hipertermia b.d 06.00 1. Memonitor suhu tubuh dan warna
0 peningkatan laju kulit klien
metabolisme
DS: -
DO: suhu tubuh 390C, kulit
09.15 kemerahan dan teraba hangat
2. Melakukan kompres hangat
pasien pada lipat paha dan aksila
09.20 DS:klien mengatakan merasa
sedikit nyaman
DO: klien terlihat nyaman
3. Meningkatkan sirkulasi udara
09.20 menggunkan kipas angin
DS: klien mengatakan tidak suka
menggunakan kipas angin
 10.00 DO: kipas angin tidak digunakan
4. Menganjurkan klien untuk minum
banyak air
DS:-
DO: klien minum air 1 gelas
5. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian obat
antipiretik (paracetamol)
DS: -
DO: klien minum obat

11/11/202 Resiko ketidak 06.00 1. Memonitor TTV klien

0 efektifan jaringan DS: -
DO: TD: 150/80, N: 60x/mnt, S:
06.05 390C, RR: 28x/mnt
2. Memonitor status neurologi klien
menggunakan GCS
06.05
DS: istri klien mengatakan
suaminya terlihat lemah
DO: E: 3 V:5 M: 6 (total 14
07.00
=apatis)
3. Mengindari gerakan fleksi maupun
hiperekstensi pada daerah leher
DS:-
DO: posisi kepala klien lurus
4. Memberikan edukasi kepada
keluarga dan pasien untuk
09.00
memantau adanya suhu yang
ekstrim pada daerah ekstremitas
12.00 (dingin)
DS: keluarga dan pasien
mengatakan mereka memahami
12.00 yang dijelaskan perawat
DO: saat diberikan edukasi
 semuanya terlihat memperhatikan
5. Memberikan oksigen sesuai
12.00
kondisi pasien
DS:-
DO: diberikan oksigen 5 liter
dengan kanul nasal
6. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian obat sedasi
(Diazepan)
DS: keluarga klien menanyakan
apa fungsi obat
DO: klien meminum obat
7. Melaukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian obat
osmotik diuretik
DS: -
DO: klien meminun obatnya
8. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian obat
steroid (dexametasone )
DS: klien mengatakan obatnya
akan diminum setelah makan
DO: obat belum dimakan karena
pada saat diberukan klien masih
makan nasi

EVALUASI KEPERAWATAN
 TGL DIAGNOSA EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
11/11/ Nyeri akut S: klien mengatakan masih terasa nyeri di
2020 berhubungan dengan kepalanya.
Pukul agens cidera biologis
14.00 WIB O: klien masih terlihat menahan nyeri

A: Masalah keperawatan klien

berhubungan dengan nyeri belum
teratasi

P: intervensi dilanjutkan

1. Kajian nyeri secara kompehrensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Obserfasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi untuk mereduksi nyeri
seperti menggunakan teknik napas
dalam atau guided imaginary
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat analgetik
5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

11/11/20 Hipertermia S: istri klien mengatakan bahwa suhu

Jam 14.00 peningkatan laju tubuh suaminya masih panas
metabolisme
O: kulit terasa hangat, suhu: 390C

A: Masalah keperawatan klien

berhubungan dengan demam belum
teratasi

P: Intervensi dilanjutkan :

1. Monitor suhu tubuh dan warna kulit

 klien
2. Kompres hangat pasien pada lipat
paha dan aksila
3. Tingkatkan sirkulasi udara
menggunkan kipas angin
4. Anjurkan klien untuk minum banyak
air
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat antipiretik
(paracetamol)
11/11/2020 Resiko ketidak S: Klien mengatakan masih terasa kaku
Jam 14.00 efektifan perfusi kuduk di bagian leher.
jaringan
O:

- Kesadaran klien apatis,

- Vital sign: TD: 150/80, N: 60x/mnt, S:
390C, RR: 28x/mnt,
- Tanda krenik (+)
- Mendapat terapi 5 liter
- Hasil CT Scan menunjukan adanya
edema pada kepala (pariental)

A:Masalah keperawatan klien

berhubungan dengan belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan :

1. Monitor TTV klien

2. Monitor status neurologi klien
menggunakan GCS
3. Hindari gerakan fleksi maupun
hiperekstensi pada daerah leher
4. Berikan oksigen sesuai kondisi
pasien
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat sedasi
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat osmotik diuretik
7. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat steroid
(dexametasone )