ASUHAN KEPERAWATAN

Pasien dengan penyakit……

NAMA :
KELAS :
ABSEN :

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA KLIEN DAN KELUARGA
Inisial Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Golongan Darah :
Inisial Informan :
Hubungan Keluarga :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal MRS / Pukul :
Tanggal Pengkajian / Pukul :
Diagnosa Medis :

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
keluarga klien mengatakan klien sesak nafas dan batuk
b. Keluhan saat ini
Keluarga klien mengatakan klien sesak nafas batuk ada sekret.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan pasien batuk lebih dari 3 bulan, dan batuk darah sejak 1 bulan yang
lalu. Pasien mengeluh sesak dan dibawa ke UGD RSUD Dr. Haryoto oleh keluarga dan
dipindahkan ke ruang melati kamar 10.

3. Riwayat Penyakit masa lalu

Keluarga klien mengatakan pasien pernah MRS satu bulan yang lalu dan pulang sembuh.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Klien mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
DM, HT, jantung, dll

5. Pola Fungsi Kesehatan :

a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Persepsi klien/keluarga Klien mengatakan bahwa Klien mengatakan bahwa
terhadap konsep sehat kesehatan bukanlah suatu menjaga kesehatan itu penting
sakit prioritas tetapi klien
mementingkan kebutuhan
 sehari-hari
Pengetahuan, sikap dan Klien tidak mengerti tentang Klien mengatakan bahwa ia
perilaku yang menjadi penyakitnya selama ini, klien akan mengubah gaya hidupnya
gaya hidup suka minum obat di warung
klien/keluarga untuk terdekat.
mempertahankan
kondisi sehat.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi makan 3x sehari 3x/hari
Frekuensi minum ±5x/hari ±3x /hari
Jenis makanan Sayur-sayuran dan sup Sesuai diet dari rumah sakit,
Jenis minuman Air putih yaitu diet nasi tim
Porsi makan 1 porsi orang dewasa habis ±1/2 piring
Porsi minum ± 1 gelas 1 gelas perhari
Total Konsumsi makan 3 pring per hari ± 1,5 piring per hari
Total konsumsi minum ± 5 gelas/hari ±3 gelas/hari
Keluhan Tidak ada keluhan Mual

c. Pola Eliminasi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK 3-5 kali/ hari 3-5 kali/hari
Pancaran Memancar dengan baik Memancar

Jumlah setiap BAK 150 ml 100 ml

Bau, Warna Kekuningan, bau khas urine Kekuningan, bau khas urine

Perasaan setelah BAK Lega Lega

Total produksi urine 450-750 cc/hari 300-500 cc/hari

Frekuensi BAB 1 kali/hari 1x/hari

Konsistensi Lunak Lunak

Bau, Warna Bau kha feses, Kuning Bau obat, warna kuning
Kecoklatan kecoklatan

d. Pola Istirahat Tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Waktu dan jumlah jam Tidak tidur ±1 jam (12.00-13.00) sering
tidur Siang terbangun
Waktu dan jumlah jam ±7 jam/hari (21.00-04.00) ±4 jam (19.00-21.00), sering
tidur Malam terbangun
Pengantar Tidur Tidak ada pengantar tidur Tidak ada pengantar tidur
 Gangguan Tidur Tidak ada gangguan tidur Sesak nafas

Perasaan saat bangun Lega Tidak lega

e. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mobilitas/aktivitas rutin Klien mengatakan bekerja di Hanya tidur di bed
sawah

Jenis aktivitas di waktu Klien mengatakan duduk dan Hanya tidur di bed
senggang melihat tv bersama keluarga

Mandi Klien mandi 2x hari Diseka istrinya

Berpakaian dan berhias Klien berpakaian rapi ganti Klian ganti baju 1x/hri di bantu
2x/hari istrinya

Toileting Mengakses kamar mandi tanpa Jika ke kamar mandi dibantu

dibantu istrinya

Makan minum Klien makan/ minum tanpa Klien makan/minum dibantu

dibantu istrinya

Tingkat ketergantungan Klien mengatakan tidak semua Aktivitas dibantu

aktivitas dibantu keluarga (0)

f. Pola Pengetahuan dan Persepsi Sensori

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Kemampuan klien Klien berbicara dan mengerti Klien dapat berbicara dengan
berkomunikasi pembicaraan dengan baik baik dan mengerti maksud
(berbicara dan pembicaraan
mengerti pembicaraan)
Status mental dan Klien dapat mengatakan nama, Klien dapat mengatakan nama,
orientasi rumah, keluarga dan tidak ada rumah, keluarga dan tidak ada
gangguan mental gangguan mental
Kemampuan
penginderaan:
 - Penglihatan -klien dapat melihat dengan -klien dapat melihat dengan
baik baik
- Pendengaran -klien dapat mendengar dengan
-klien dapat mendengar dengan baik dan jelas
- Penciuman baik dan jelas
-klien dapat menciuman
- Pengecapan -klien dapat mencium dengan dengan baik
baik
- Perabaan -kliean dapat mengecap
-klien dapat mengecap dengan dengan baik
baik
-klien jika diraba terasa
-klien jika diraba terasa

g. Pola Hubungan Interpersonal dan Peran

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Hubungan klien dengan Klien tidak mempunyai Klien tidak mempunyai
anggota keluarga masalah dengan anggota masalah dengan anggota
keluarganya keluarganya
Hubungan klien dengan Klien tidak mempunyai Klien tidak mempunyai
masyarakat pada masalah dengan masyarakat masalah dengan masyarakat
umumnya
Hubungan klien dengan Klien tidak mempunyai
perawat dan tim masalah dengan perawat dan
kesehatan yang tim kesehatan lain
lain
Pola komunikasi yang Klien mengatakan Klien mengatakan
digunakan klien dalam berkomunikasi secara verbal berkomunikasi secara verbal
berhubungan dengan
orang lain

h. Pola Konsep Diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Gambaran diri Klien selalu berusaha untuk Klien ingin selalu cepat
menjaga kondisinya tetap baik sembuh dan pulang

Ideal diri Klien ingin dapat beraktivitas Klien ingin sembuh dari sakit
dengan normal nya

Harga diri Klien tidak malu dengan Klien tidak malu dengan
kondisinya sekarang keadaan atau sakit yang
dialami
Peran diri Klien sebagai seorang suami Klien hanya dapat bergantung
dan ayah pada orang lain

Identitas diri Sagai seeorang laki-laki, Sebagai pasien

sebagai suami, dan sebagai
ayah dari 2 anaknya
 i. Pola Reproduksi dan Seksual
KETERANGAN KETERANGAN
Wanita:
- Menarche -
- Menstruasi -
- Keluhan selama menstruasi -
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, -
lama, keluhan)
- Keluhan fase pra menopause/ -
menopause
- Orientasi seks -
- Keluhan dalam hubungan seksual

Laki-laki:
- Sirkumsisi -SD
- Mimpi basah -14 Tahun
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, -tidak menggunakan
lama, keluhan)
- Orientasi seks -tidak ada keluhan
- Keluhan dalam hubungan seksual -tidak ada keluhan

j. Pola Penanggulangan Stress/Mekanisme Koping

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mekanisme koping yang Dengan bermusyawarah Klien menyerahkan keputusan
biasa pada keluarga
digunakan klien saat
menghadapi
masalah/ konflik/
stress/kecemasan
Pengambilan keputusan Di bantu keluarga Dibantu keluarga
(sendiri/dibantu)
Adakah perubahan dalam Tidak ada perubahan Tidak ada tidak ada perubahan
6 bulan
Terakhir

k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai khusus Klien sering mengikuti Klien tidak bisa ikut pengajian
pengajian muslimatan di karena di RS
rumahnya

Praktik ibadah Klien rajin sholat 5 waktu Klien tidak sholat

Pengetahuan tentang Klien mengerti tentang ibadah Klien kurang mengerti ibadah
praktik selama sakit
ibadah selama sakit

C. PEMERIKSAAN FISIK/ REVIEW OF SISTEM (ROS)

1. Keadaan fisik/penampilan/kesan/umum klien :
Klien tampak lemas, terpasang infus ditangan sebalah kanan.

2. Tanda-tanda vital :
- Suhu Tubuh :36,5.ºC
- Denyut Nadi :80x/menit
- Tekanan Darah :130/90 mmHg
- Respirasi : 28x/ menit
- TB/ BB : 160cm / 58kg

3. Pemeriksaan Fisik:
a. Kepala dan Leher
Kepala : simetris tidak ada benjolan
Rambut : Rambut hitam, sedikit beruban, tidak ada kotoran pada kulit kepala
Wajah : simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Mata
Conjungtiva : Tidak anemis
Sclera :Tidak ikterik
Cornea : hitam keciklatan
Palpebra : tidak ada pembengkakan
Pupil dan refleks cahaya Tio visus :pupil isokor, reflek cahaya +
Visus :
Fungsi otot :5 5
5 5

Wicara dan THT

Hidung
Obstruksi, simetris / tdk seret : tidak ada obstruksi, simetris, terdapat sekret
Perubahan suara afasia, dysfonia : tidak ada perubahan suara, afasia -, disfonia -

Telinga
Telinga luar : simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, bersih
Membran tympani : tidak ada pembengkakan memran timpani
Sekret : Tidak terdapat sekret
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

Mulut : mukosa bibir kering

Gigi geligi : gigi bersih
 Faring : tidak ada faringitis
Tonsil : T1 (normal)

Leher
JVP : tidak terlihat
Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjat thyroid
Trachea : tidak ada nyeri tekan pada trakea

b. Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku

Inspeksi : warna, edema, eritema
Kulit sawo matang, tidak ada edema, tidak ada eritema
Palpasi : CRT < 2 detik, akral hangat, turgor kulit normal, tidak ada clubbing
finger,tidak ada nyeri tekan.
c. Pemeriksaan payudara ketiak
Tidak ada benjolan pada payudara dan ketiak, simetris

d. Pemeriksaan Paru
Inspeksi :
Bentuk toraks : nurmochest
Pergerakan dinding dada : terdapat retraksi dinding dada, pergerakan dada simetris
Stridor : Tidak ada stridor
Palpasi :
Vocal Fremitus :focal fremitus normal
Perkusi
Suara perkusi : sonor
Batas paru hepar : terdapat suara pekak

Auskultasi :
suara nafas : ronchi+ pada lobus kiri da kanan bawah

e. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi :
Ictus cordis : Tidak tampak
Palpasi :
Ictus Cordis : teraba di ics 4-5 md celafikula sinistra
Heart Rate : nadi karotis dengan radialis sama

Perkusi :
Batas atas : ics II sinistra
Batas kanan :linea parasternalis
Batas kiri :ics 5 MCL(1cm)
Batas bawah : ics II sinistra
 Auskultasi
A/BJ/II : Normal
P/BJ/II : Normal
T/BJ I : Normal
M/BJ 1 : Normal
BJ III/BJ IV : Normal
Irama gallop : (-)
Bising Jantung / mumur : (-)

f. Pemeriksaa Abdomen
Inspeksi
Bentuk : Simetris, datar
Bayangan vena : Tidak ada
Benjolan / massa : Tidak ada benjolan

Auskultasi :
Peristaltik usus : 8x/menit
Burit Aorta/a Arenal/a : Normal
Temporalis :-

Perkusi
Suara perkusi abdomen : tympani
Perkusi ginjal : tympani
Ascites : (-)

Palpasi
Tanda nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Massa : tidak ada massa
Hidrasi kulit : Tidak ada hidrasi kulit
Hepar : Tidak terdapat / terlihat pembesaran hepar
Lien : Normal

g. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

1) Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi: Kebersihan baik tidak ada perubahan warna dan screet tidak gatal
2) Pemeriksaan Anus
Tidak ada benjolan / tidak ada hemoroid, anus berfungsi dengan baik.
h. Pemeriksaan muskuloskeletal
Inspeksi : tidak ada perubahan bentuk tulang, terpasang infus ditangan sebelah kiri
Palpasi : tidak terdapat atropi, tidak ada nyeri tekan, tidak krepitasi

i. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E=4 V=5 M=6 compsmetis
Orientasi : klien mengatakan saat ini berada di RSU, hari ini sudah siang,
dan yang menemaninya adalah istrinya
Memori : pasien dapat mengingat kejadian di masa lalu dengan jelas
Bicara : tidak ada gangguan bicaraberbicara
Nervus I : Klien dapat merespon bau
 Nervus II : Klien dapat melihat
Nervus III : Klien dapat memutar kelopak mata keatas
Nervus IV : Klien mengerakan bola mata bawah dan ke dalam
Nervus V : Klien dapat mengunyah dengan normal
Nervus VI : Klien dapat menggerakan mata ke lateral
Nervus VII : Klien dapat menunjukkan ekspresi wajah
Nervus IX : Fungsi pendengaran normal
Nervus XI : Fungsi normal menggerakan bahu
Nervus XII : Fungsi normal menggerakan lidah
Fungsi Serebral dan Sensori : Serebral (status mental normal) (sensori sentuhan)

Tes refleks :
Patella :
Biceps :
Trisep :
Brachioradialis :
Tendon Achilles :
Babinsk :
Chadok :

D. DATA PENUNJANG
Tanggal 11-10-18 jenis periksa Hasil Nilai normal

1. Laboratorium: - hemoglobin 8,0 P 13,0-18,0 g/Dl

L 14,0-18,00 g/dL
- Leukosit 8.640 3500-10000/CMM
- Eritrosit 3,61 L 4,5-6,5 juta/cmm P3,0-6,0
Juta/cmm
- Laju endapan darah 88 L 0-5/jam P 0-7/Jam
- Hematokrit 26 L 40-54%
P 35-47%
- Trombosit 528.000 150000-450000
- SGOT 46 Up to 37 Mu/ml
- SGPT 37 Up to 40 Mu/ml
- Kalium serim 3,5 3,5-5,2 mMol/l
- Natrium serum 140 135-146 mMol/l
- Clorida serum 99 94-111 mMol/l
- BUN 11,95 10-20 mg/dl
- Serum kreatinin 1,39 P 0,7-1,2 mg/dl
L 0,8-1,5 mg/dl
- Uric acid 5,9 P 1,9-5,1 mg/dl
L 3,1-7,9 mg/dl
- Cholesterol 149 < 250 mg/dl
 - Trigliserida 103 60-165 mg/dl
- HDL kholestrol 28 >35 mg/dl
- LDL kholestrol 83 < 150 mg/dl
- Gula darah acak 123 63-115 mg/dl

2. Radiologi:
Rontgent Thx

E. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN

1. O2 Nasal Canul 2-4 lpm

F. DIAGNOSA MEDIS
Anemia + Hemoptoe + TB Paru relaps + S. Pneumonia

ANALISA DATA
N DATA PENYEBAB MASALAH
O

1.  Data Subyektif : Sekret atau mukus yang Ketidak efektifan bersihan

Klien mengatakan batuk lebih berlebih jalan nafas
dari 3 bulan
 Data Obyektif :
-batuk tidak efektif
- klien tampak gelisah
- terdapat ronchi pada lobus
kanan dan kiri bawah
- sputum yang berlebih

2  Data subyektif: Kelelahan Otot pernapasan Ketidakefektifan pola

-Klien mengatakan klien sesak napas
 Data Objektif:
RR= 28 x / mnt
 .

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d sekret atau mukus yang berlebih ditandai dengan pasien
mengatakan batuk lebih dari 3 bulan, klien tampak gelisah, terdapat ronchi pada lobus kanan dan
kiri bawah, sputum yang berlebih
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d kelelahan otot pernafasan ditandai dengan pasien mengeluh sesak,
RR= 28x / mnt.

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Teratasi
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas 5/11/18
b/d sekret atau mukus yang berlebih
ditandai dengan pasien mengatakan
batuk lebih dari 3 bulan, klien tampak
gelisah, terdapat ronchi pada lobus
kanan dan kiri bawah, sputum yang
berlebih

2. Ketidakefektifan pola nafas b/d 5/11/18

kelelahan otot pernafasan ditandai
dengan pasien mengeluh sesak, RR=
28x / mnt.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA
TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
DX KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan bersihan Tujuan : 1. Salam terapeutik kepada klien 1. Membina hubungan
jalan nafas b/d sekret atau Setelah dilakukan tindakan dan keluarga saling percaya antara
mukus yang berlebih keperawatan 2x24 diharapkan 2. Observasi TTV (RR) perawat dan lien
ditandai dengan pasien sekret berkurang 3. Pengaturan posisi semi fowler 2. Mengetahui peningkatan
mengatakan batuk lebih dari Kriteria Hasil : (45˚) dan penurunan ttv
3 bulan, klien tampak 1. Klien mampu batuk efektif 4. Anjurkan klien minum air hangat 3. Dengan memberikan
gelisah, terdapat ronchi pada 2. Klien mampu mengeluarkan 5. Kolaborasi dengan tim medis posisis semifowler
lobus kanan dan kiri bawah, sekret secara efektif pemberian terapi O2, pemberian diharapkan dapat
sputum yang berlebih 3. Klien memiliki suara jernih obat bronkodilator dan mukolitik memaksimalkan ekspansi
pada saat auskultasi 6. Ajarkan kepada klien tentang paru agar sesak
4. Klien mampu nafas dalam dan batuk efektif berkurang.
mendeskripsikan rencana 7. Libatkan keluarga terapi 4. Mempermudah sekret
untuk perawatan dirumah fibratting keluar
5. Tidak terdengar suara 8. Memberikan informasi kepada 5. Mengencerkan sekret
ronchi klien tentang larangan merokok 6. Memudahkan
pengeluaran secret
7. Mengencerkan sekret
8. Mengetahui bahaya
rokok terhadap
penyakitnya
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARA
KEPERAWATAN F
5/11/2018 Ketidak efektifan 14.3 1. Melakukan salam
bersihan jalan nafas 0 terapeutik kepada klien
b/d sekret atau mukus dan keluarga
yang berlebih 2. Mengobservasi TTV
ditandai dengan - RR: 28x/mnt
pasien mengatakan -TD: 110/70 mmhg
batuk lebih dari 3 -N: 86X/mnt
bulan, klien tampak -S: 36,5˚C
gelisah, terdapat 3. Mengatur posisi
ronchi pada lobus semifowler (45˚)
kanan dan kiri 4. Menganjurkan klien
bawah, sputum yang minum air hangat
berlebih 5. Berkolaborasi dengan
tim medis pemberian
terapi O2 Nasal (2-4
lpm)
6. Mengajarkan kepada
klien tentang nafas
dalam dan batuk efektif
7. Melibatkan keluarga
dalam pemberian terapi
fibrating
8. Memberikan informasi
kepada klien tentang
larangan merokok
 EVALUASI KEPERAWATAN
TGL DIAGNOSA EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
5/10/ Ketidak efektifan S: klien mengatakan masih batuk
2018 bersihan jalan nafas b/d
Pukul sekret atau mukus yang O:mengkaji tanda tanda vital pada klien:
14.30 berlebih ditandai Hasil:
WIB dengan pasien RR: 28x/menit
mengatakan batuk lebih TD: 130/90 mmhg
dari 3 bulan, klien N: 80X/mnt
tampak gelisah, S: 36,5˚C
terdapat ronchi pada -Klien tampak gelisah
lobus kanan dan kiri -Terdapat ronchi pada lobus kanan dan kiri
bawah, sputum yang bawah
berlebih -Masih ada sputum

A: tujuan belum tercapai

P: lanjutkan intervensi 1-8

6/11/18 Ketidak efektifan S: klien mengatakan masih batuk

Jam bersihan jalan nafas b/d
10.00 sekret atau mukus yang O:mengkaji tanda tanda vital pada klien:
berlebih ditandai Hasil:
dengan pasien RR: 24x/menit
mengatakan batuk lebih TD: 110/80 mmhg
dari 3 bulan, klien N: 80X/mnt
tampak gelisah, S: 36,7˚C
terdapat ronchi pada -Klien tidak gelisah
lobus kanan dan kiri -Terdapat ronchi pada lobus kanan dan kiri
bawah, sputum yang bawah
berlebih -Masih ada sputum, batuk efektif

A: tujuan tercapai sebagian

P: lanjutkan intervensi