RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA TN.”S” DENGAN DIAGNOSA TRAUMA TAJAM OKULI
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRA RSU PROVINSI NTB
TANGGAL 3 APRIL 2013

I. PRE OPERATIF
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn.”S”
b. Usia : 26 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Agama : Islam
e. Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Buruh
h. Status Perkawinan : Kawin
i. Alamat : Lombok Timur
j. Tanggal MRS : 1 April 2013
k. No. RM : 50 93 48
l. Diagnosa Medis : Trauma Tajam Okuli
2. Persiapan Pre Operasi
a. Keadaan Umum : Kesadaran composmentis, GCS :
E4V5M6
b. Tanda-Tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 130/70 mmHg
2) Nadi : 83 x/menit
3) Suhu : 36,5 °C
4) Respirasi : 22 x/menit
c. Pernapasan : Spontan
d. Surat izin operasi/Informed consent : Ada
e. Prothesa (gigi palsu, cat kuku, dll) : Tidak ada
f. Perhiasan : Tidak ada
g. Catheter : Tidak ada
 h. Persiapan kulit cukur : Tidak ada
i. Huknah : Tidak
j. Hasil laboratorium : Tidak ada
k. Hasil rotgen/usg/ct-scan/MRI : Tidak ada
l. Persediaan darah : Ada, 1 kolf
m. Infus : Ada, RL 20 tetes per menit
n. Obat yang diberikan : Tidak ada
o. Alergi obat : Tidak ada
p. Riwayat operasi : Tidak pernah dioperasi sebelumnya
q. Pend. kesehatan yang diberikan : Tidak ada
r. Informed consent anethesi : Ada
s. Tanggal/jam operasi : 3 April 2013/10.00 WITA
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Nyeri pada mata
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada mata sebelah kanan karena terkena batu
pada tanggal 1 April 2013. Kemudian klien ke Puskesmas Terara, di
Puskesmas Terara klien disarankan untuk menjalani operasi pada mata
kemudian klien dirujuk ke RSU Provinsi NTB. Selanjutnya klien datang
ke UGD RSU Provinsi NTB pada tanggal 3 April 2013, setelah ditriasge
klien dipindahkan ke ruang ODC dan selanjutnya menunggu waktu
operasi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah menderita asma.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti
yang dialami klien, tidak ada keluarga yang menderita hipertensi,
diabetes mellitus, asma, TBC, maupun penyakit kronis lainnya.
4. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Kecemasan Pre-operasi
Klien terlihat tegang, tidak tenang, klien mengatakan sulit tidur dan
gelisah karena membayangkan operasi yang akan dijalani. Klien
mengatakan khawatir.
b. Perasaan
Klien mengatakan merasa tidak nyaman.
c. Citra Tubuh
Klien mengatakan takut dioperasi dan khawatir akan berdampak buruk
pada organ tubuhnya yang dioperasi.
d. Konsep Diri
Klien mengatakan tidak malu dengan orang lain akan penyakit yang
diderita klien. Klien mengatakan tidak merasa minder dan tetap percaya
diri.
e. Sumber Koping
Klien mengatakan selalu berdoa kepada Tuhan untuk kelancaran dan
keberhasilan operasi yang akan dijalani klien.
f. Kepercayaan/Spiritual
Klien mengatakan beragama Islam dan selalu mnjalankan ibadah shalat
dengan taat dan yakin akan kuasa Tuhan.
g. Pengetahuan, Persepsi, dan Pemahaman
Klien mengatakan kurang mngetahui tentang proses penyakit yang
dideritanya, dan kurang memiliki wawasan tentang kesehatan.
h. Informed Consent
Klien mengatakan telah menyetujui tindakan operasi yang akan
dilaksanakan pada dirinya dank lien sudah menandatangani surat
prsetujuan operasi yang dibuat secara sadar.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Tanda distress : Tidak ada
2) Kesadaran/GCS : Composmentis/E4V5M6
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 130/70 mmHg
2) Nadi : 83 x/menit
3) Respirasi : 22 x/menit
4) Suhu : 36,5°C
c. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1) Kepala
Bentuk nomochepali, rambut lurus dan berwarna hitam, kulit kepala
tampak bersih.
2) Mata
Bentuk simetris, sclera merah, konjungtiva tidak anemis, reaksi
pupil tidak baik pada mata kanan, perlukaan pada kornea kanan.
3) Hidung
Bentuk simetris, lubang hidung simetris, tidak ada nyeri tekan sinus,
tidak teraba massa.
4) Telinga
Bentuk simetris, tidak tampak adanya benjolan, warna daun telinga
sawo matang, tidak ada nyeri tekan pinna.
5) Gigi dan Mulut
Mukosa mulut tampak kering, tampak caries pada gigi, tampak
jumlah gigi lengkap, lidah tampak pucat.
6) Leher
Tidak tampak perbesaran kelenjar tiroid, tidak tampak perbesaran
vena jugularis, tidak tampak perbesaran kelenjar limfe, tidak tampak
penggunaan otot bantu napas, tidak teraba massa, tidak ada nyeri
tekan kelenjar limfe/vena jugularis/tiroid, reflex menelan baik.
7) Thorax/dada
Bentuk simetris, tampak pergerakan simetris, fosa simetris, tidak
tampak adanya benjolan, tidak tampak adanya eritema pada
permukaan kulit, tidak tampak penggunaan otot bantu napas, tidak
tampak retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan, perkusi
terdengar suara resonance, auskultasi suara napas vesikuler.
 8) Abdomen
Bentuk simetris, tidak tampak eritema pada permukaan kulit, tidak
tampak perbesaran abdomen, tidak tampak penggunaan oto bantu
napas, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan abdomen, perkusi
terdengar suara thympani, auskultasi bising usus 8 x/menit.
9) Genetalia
Tidak tampak jaringan parut, lubang uretra terletak di kepala penis,
bentuk skrotum simetris, tidak terdapat distensi kandung kemih,
tidak terdapat nyeri tekan kandung kemih.
10) Ekstremitas
a) Atas
Bentuk simetris, jari-jari sinistra 5 dekstra 5, jari-jari normal,
tidak tampak adanya atrofi/hipertrofi, tidak tampak adanya
eritema pada permukaan kulit, tidak tampak adanya edema,
tonus otos 5 5 (dapat bergerak normal melawan gravitasi dengan
tahanan penuh).
b) Bawah
Bentuk simetris, jari-jari sinistra 5 dekstra 5, jari-jari normal,
tidak tampak adanya atrofi/hipertrofi, tidak tampak adanya
eritema pada permukaan kulit, tidak tampak adanya edema,
tonus otos 5 5 (dapat bergerak normal melawan gravitasi dengan
tahanan penuh).
6. Pemeriksaan Berdasarkan Sistem
a. Brain
Tingkat kesadaran composmentis, dapat membuka mata spontan,
komunikasi verbal, orientasi (wantu, tempat, orang) baik, motoric
bergerak mengikuti perintah, GCS : E4V5M6.
b. Breathing
Pernapasan spontan, frekuensi napas 20 x/menit, tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan, tidak ada suara napas tambahan, auskultasi bunyi
napas vesikuler, tidak ada penggunaan alat bantu napas.
 c. Blood
Tekanan darah : 130/70 mmHg, Nadi : 83 x/menit, capillary refile time
< 2 detik, auskultasi terdengar suara S1 dan S2 reguler, tidak terdengar
suara murmur, tidak terdapat takikardi.
d. Bowel
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada distensi
abdomen, perkusi terdengar suara thympani, auskultasi bising usus 8
x/menit, tidak ada konstipasi/diare.
e. Blader
Eliminasi urine normal, warna kuning keruh, bau khas urine, jumlah
urine ± 30cc, tidak ada nyeri tekan kandung kemih, tidak ada distensi
kandung kemih.
f. Bone
Tidak terdapat fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang, tonus otot
5 5
5 5
7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada hasil pemeriksaan penunjang
B. ANALISA DATA
Symptom Etiologi Problem
DS : Trauma Tajam Mata Gangguan rasa
Klien mengatakan nyaman nyeri
nyeri pada mata Kerusakan pada
kanan jaringan/kornea
DO :
- P : trauma tajam mata Perdarahan
kanan
- Q : seperti ditusuk Peningkatan tekanan intra
benda tajam okuli
- R : mata
- S : 6 (0-10) Nyeri
- T : terus-menerus
- Klien tampak
meringis
- Tanda-tanda vital
TD : 130/70 mmHg
N : 83 x/menit
R : 22 x/menit
 C. DIAGNOSA
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma tajam pada mata
kanan yang ditandai dengan skala nyeri 6 (0-10), nyeri terus-menerus, klien
tampak meringis, tanda-tanda vital : TD : 120/60 mmHg, N : 83 x/menit, R
: 22 x/menit.
D. INTERVENSI
Hr / D Tujuan Dan
Intervensi Rasional TTD/Nama
Tgl x Kriteria Hasil
Rabu, 1 Setelah dilakukan 1. Kaji intensistas, 1. Menentukan
3 tindakan lama, lokasi, dan intervensi
April keperawatan karakteristik nyeri selanjutnya
2013 selama 30 menit 2. Ukur tanda-tanda 2. Peningkatan
diharapkan vital internsitas nyeri
masalah ditandai dengan
keperawatan nyeri peningkatan tanda-
dapat teratasi tanda vital
dengan kriterai 3. Kaji adanya keluhan 3. Mengetahui
hasil : verbal dan non- karakteristik dan
- Klien verbal terhadap intensitas nyeri
mengatakan nyeri
nyeri berkurang 4. Berikan posisi yang 4. Mengurangi
- Skala nyeri 2 nyaman penekanan pada luka
- Klien tidak dan nyeri
meringis 5. Kolaborasi 5. Analgetik bersifat
- Tanda-tanda pemberian analgetik memblok impuls ke
vital normal saraf pusat

E. IMPLEMENTASI
Hr / D TTD/
x
Jam Implementasi Respon Hasil Nama
Tgl
Rabu, 1 09.30 1. Mengkaji intensistas, 1. P : trauma tajam mata kanan
3 lama, lokasi, dan Q : seperti ditusuk benda
April karakteristik nyeri tajam
2013 R : mata
S : 6 (0-10)
T : terus-menerus
09.35 2. Mengukur tanda-tanda 2. TD : 140/70 mmHg
vital N : 88 x/menit
R : 22 x/menit
09.40 3. Mengkaji adanya keluhan 3. Klien mengatakan nyeri
verbal dan non-verbal masih terasa, klien tampak
terhadap nyeri meringis
09.45 4. Memberikan posisi yang 4. Klien menyatakan nyaman
nyaman dengan diberikan posisi
supinasi
 5. Mengkolaborasikan 5. Ketorolac 3% drip dalam
09.50 pemberian analgetik : infus RL 500 cc
ketorolac 3%

F. EVALUASI
Hr / D
x
Catatan Perkembangan TTD/Nama
Tgl
Rabu, 1 S : Klien mengatakan nyeri
3 O : - Skala nyeri 6
April - Klien tampak meringis
2013 - Tanda-tanda vital
TD : 140/70 mmHg
N : 88 x/menit
R : 22 x/menit
A : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan di ruang operasi

II. INTRA OPERATIF

A. PENGKAJIAN
1. Anasthesi mulai : 10.00 WITA
2. Jenis anasthesi : Topikal
3. Mulai operasi : 10.15 WITA
4. Jenis operasi : Sedang.
5. Posisi operasi : Supinasi
6. Tindakan operasi : Eksplorasi dan Heating Kornea
7. Desinfeksi kulit : Betadine 10%
8. Monitor anasthesi : Ada
9. Operator : dr. Marie Yuni, Sp.M.
10. Persiapan alat :
Mikroskop mata :1
Gunting konjungtiva :1
Nedle holder :1
Klem duk :2
Duk streil :2
Pincet colibri :1
Spider occuli :1
Jarum irigasi :1
11. Keseimbangan cairan
a. Cairan masuk : 1000 cc
b. Cairan keluar :
 1) Urine : - cc
2) Darah : 30 cc
c. Transfusi : tidak
12. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 78 x/menit
c. Respirasi : 18 x/menit
d. SPO2 :-
13. Obat yang diberikan
a. Gentamisin 80 mg
b. Dexametason 80 mg
c. Chlorampenikol
d. Cendocitrol

B. ANALISA DATA
Symptom Etiologi Problem
DS : - Tindakan operasi Resiko injury
DO: kornea
- Klien dioperasi
menggunakan Menggunakan instrument
instrumen eksplorasi eksplorasi dan heating
dan heating kornea kornea

Resiko injuri

C. DIAGNOSA
1. Resiko injury berhubungan dengan penggunaan instrumen bedah eksplorasi
dan heating kornea.

D. INTERVENSI
 Hr / D Tujuan Dan
Intervensi Rasional TTD/Nama
Tgl x Kriteria Hasil
Rabu, 1 Setelah dilakukan 1. Kaji intensistas, 1. Menentukan
3 tindakan lama, lokasi, dan intervensi
April keperawatan karakteristik nyeri selanjutnya
2013 selama 30 menit 2. Ukur tanda-tanda 2. Peningkatan
diharapkan vital internsitas nyeri
masalah ditandai dengan
keperawatan nyeri peningkatan tanda-
dapat teratasi tanda vital
dengan kriterai 3. Kaji adanya keluhan 3. Mengetahui
hasil : verbal dan non- karakteristik dan
- Klien verbal terhadap intensitas nyeri
mengatakan nyeri
nyeri berkurang 4. Berikan posisi yang 4. Mengurangi
- Skala nyeri 2 nyaman penekanan pada luka
- Klien tidak dan nyeri
meringis 5. Kolaborasi 5. Analgetik bersifat
- Tanda-tanda pemberian analgetik memblok impuls ke
vital normal saraf pusat

E. IMPLEMENTASI
Hr / D TTD/
x
Jam Implementasi Respon Hasil Nama
Tgl
Rabu, 1 09.30 1. Mengkaji intensistas, 1. P : trauma tajam mata kanan
3 lama, lokasi, dan Q : seperti ditusuk benda
April karakteristik nyeri tajam
2013 R : mata
S : 6 (0-10)
T : terus-menerus
09.35 2. Mengukur tanda-tanda 2. TD : 140/70 mmHg
vital N : 88 x/menit
R : 22 x/menit
09.40 3. Mengkaji adanya keluhan 3. Klien mengatakan nyeri
verbal dan non-verbal masih terasa, klien tampak
terhadap nyeri meringis
09.45 4. Memberikan posisi yang 4. Klien menyatakan nyaman
nyaman dengan diberikan posisi
supinasi
5. Mengkolaborasikan 5. Ketorolac 3% drip dalam
09.50 pemberian analgetik : infus RL 500 cc
ketorolac 3%

F. EVALUASI
 Hr / D
x
Catatan Perkembangan TTD/Nama
Tgl
Rabu, 1 S :-
3 O : Jumlah, jenis, dan bentuk, alat sesuai dengan persiapan sebelum
April operasi
2013 A : Masalah keperawatan resiko cedera tidak terjadi
P : Intervensi dihentikan

III. POST OPERATIF

A. PENGKAJIAN
1. Masuk RR jam : 11.30 WITA
2. Tanda-tanda vital :
a. TD : 130/70 mmHg
b. N : 89 x/menit
c. S : 35,5 0 C
d. RR : 23 x/menit
3. Meninggal : Tidak
4. Kesadaran : Compos Mentis
5. Brain : Tidak ada gangguan, dapat membuka mata
spontan, komunikasi verbal, orientasi (waktu,
tempat, orang) baik, motoric mengikuti perintah.
6. Breathing : Spontan, tidak menggunakan otot bantu napas,
tidak menggunakan alat bantu napas.
7. Blood : Tekanan darah : 130/70 mmHg, perdarahan
intraoperasi 30 cc.
8. Blader : Tidak ada gangguan.
9. Bowel : Tidak ada gangguan, bising usus 8 x/menit.
10. Bone : Tidak ada gangguan, tonus otot 5 5
5 5
11. Turgor kulit : Baik
12. Mukosa mulut : Lembab
13. Ekstremitas : Akral dingin, terpasang infuse RL 10 tpm
14. Chateter pulry : Tidak terpasang
15. Keadaan emosi : Tenang
16. Kenyamanan : Klien mengatakan nyeri di daerah operasi, efek
anastesi hilang, klien tampak meringis kesakitan.

B. ANALISA DATA
 Symptom Etiologi Problem
DS : Pembedahan Nyeri akut
Klien mengatakan
nyeri pada mata Kerusakan sel dan jaringan
kanan
DO : Peningkatan tekanan intra
- P : luka post operasi okuli
- Q : seperti ditusuk
benda tajam Nyeri
- R : mata
- S : 4 (0-10)
- T : terus-menerus
- Klien tampak
meringis
- Tanda-tanda vital
TD : 130/70 mmHg
N : 89 x/menit
R : 22 x/menit

C. DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka pembedahan yang ditandai dengan
klien mengeluh nyeri pada luka post operasi, nyeri dirasakan seperti ditusuk
benda tajam, skala nyeri 4 (0-10), dirasakn terus menerus, klien tampak
meringis, tanda-tada vital : tekanan darah : 130/70 mmHg, nadi : 89
x/menit, respirasi : 22 x/menit.

D. INTERVENSI
Hr / D Tujuan Dan
Intervensi Rasional TTD/Nama
Tgl x Kriteria Hasil
Rabu, 1 Setelah dilakukan 1. Kaji intensistas, 1. Menentukan
3 tindakan lama, lokasi, dan intervensi
April keperawatan karakteristik nyeri selanjutnya
2013 selama 2X60 menit 2. Ukur tanda-tanda 2. Peningkatan
diharapkan vital internsitas nyeri
masalah ditandai dengan
keperawatan nyeri peningkatan tanda-
dapat teratasi tanda vital
dengan kriterai 3. Kaji adanya keluhan 3. Mengetahui
hasil : verbal dan non- karakteristik dan
- Klien verbal terhadap intensitas nyeri
mengatakan nyeri
nyeri berkurang 4. Berikan posisi yang 4. Mengurangi
- Skala nyeri 2 nyaman penekanan pada luka
 - Klien tidak dan nyeri
meringis 5. Kolaborasi 5. Analgetik bersifat
- Drain produktif pemberian analgetik memblok impuls ke
- Tanda-tanda saraf pusat
vital normal
- Tidak terjadi
perdangan pada
luka

E. IMPLEMENTASI
Hr / D
x
Jam Implementasi Respon Hasil TTD/Nama
Tgl
Senin, 1 11.40 1. Mengkaji intensistas, 1. P : luka post operasi
1 lama, lokasi, dan Q : seperti diiris-iris
April karakteristik nyeri R : mata
2013 S : 4 (0-10)
T : terus-menerus
11.45 2. Mengukur tanda-tanda 2. TD : 120/70 mmHg
vital N : 85 x/menit
R : 21 x/menit
11.50 3. Mengkaji adanya keluhan 3. Klien mengatakan nyeri
verbal dan non-verbal berkurang, klien tak tampak
terhadap nyeri meringis
11.55 4. Memberikan posisi yang 4. Klien menyatakan nyeri
nyaman berkurang dengan diberikan
posisi supinasi
12.00 5. Mengkolaborasikan 5. Ketorolac 3% drip dalam
pemberian analgetik : infus RL 500 cc
ketorolac 3%

F. EVALUASI
Hr / D
x
Catatan Perkembangan TTD/Nama
Tgl
Senin, 1 S : Kklien mengatakan nyeri berkurang
1 O : - Skala nyeri 4
April - Klien tidak tampak meringis
2013 - Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
N : 85 x/menit
R : 21 x/menit
A : Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutakan